* * * * 制 药 厂记录----质量管理文件名称产品不良反应处理单编 码REC-QA-021-00页 数1-1实施日期制 订 人审 核 人批准人制订日期审核日期批准日期制订部门质管部分发部门质管部产品不良反应处理单编码： 编号：REC-QA-21-00反应人姓名性别年龄体重 kg家庭住址电话反应药物名称厂 牌批号来 源用药日期年月日反应日期年月日用药剂量日用剂量用药程序用药途径不良反应的症状调查处理情况备注经办人： 年 月日