寿险理赔调查理论概寿险培训逆选择 管理资源网保险资料下载门户网站 逆选择，是指投保人所作的不利于保险人的合同选择。投保人在投保时往往从自身利益出发，作不利于保险人利益的合同选择，使其承担过大风险。在人身保险中逆选择表现为，有病者要求参加健康保险，职业危险性大的人要求参加意外伤害保险，死亡率高的人要求参加死亡保险等。故保险人对此种逆选择规律，均采取相应措施防范。 关键词 寿险逆选择的分类 目录 第一章 寿险逆选择的分类 寿险逆选择的分类 医疗：已患某种疾病，投保时不告知 意外医疗：发生意外后购买保险 重疾：门诊或体检发现异常，集中投保 寿险：情感、经济等因素自杀 寿险逆选择的分类 医疗：已患某种疾病，投保时不告知 投保时询问告知，按照合同要求进行健康逐条询问 根据被保险人年龄不同进行体检 短期内出险，排查居住地、工作地医院，核实医保报销记录，同业排查 寿险逆选择的分类 意外医疗：发生意外后购买保险 约定承保时间，降低逆选择概率 双录，一定程度上尽可能避免逆选择 现场查勘，调取监控，走访目击者、事故相关处理部门、医生 寿险逆选择的分类 重疾：门诊或体检发现异常，集中投保 合同约定等待期，降低逆选择概率 体检抽检 契约调查 全面排查 寿险逆选择的分类 寿险：情感、经济等因素自杀 2年内自杀免责 体检抽检 契约调查 深入调查 案例分析 案例一 一、投保信息： 2021.1.30投保人**为自己投保臻欣重疾2020保额20万，附加住院费用6000、津贴100，保单无契调、无体检，于次日正常承保；2021.7.15投保人**为自己投保融和家庭版保额400万，保单无契调、无体检，于次日正常承保。 二、报案信息： 2021.9.27被保险人报案称2021.8.20在北京胸科医院确诊肺部恶性肿瘤。 案例一 三、就诊资料： 病历首页可以明确被保 险人恶性肿瘤出险属实 案例一 现病史描述未见异常 既往史描述文件异常 案例一 被保险人提供了2021.8.18首诊资料 案例一 调查结论： 被保险人是南阳市第六人民医院结核科医生，可以充分利用职务之便进行逆选择。 最终集结多方力量获取被保险人投保前一年内在南阳市第六人民医院门诊多次CT检查记录，CT报告描述肺部结节位置与被保险人本次肿瘤切除位置一致。 总结：对于逆选择嫌疑大的案件，要对所有申请资料、投保资料逐字逐句认真审核。 案例二 一、投保信息： 2017.1.17投保人***为自己投保金祥裕保额15万，重疾12万，附加住院费用6000，保单无契调、无体检，于次日正常承保；2021.4.30投保人***为自己投保融和家庭版保额400万，保单无契调、无体检，于次日正常承保。 二、报案信息： 2021.10.19被保险人报案称2021.9.16在河南省胸科医院确诊肺部恶性肿瘤。 案例二 三、就诊资料： 案例二 调查思路： 被保险人申请重疾先赔，且被保险人住院治疗中无完整病历，由于疫情管控无法前往医院核实出入院记录，经电话沟通被保险是前往郑州职称晋升的时候因咳嗽前往医院检查，随后住院治疗确诊恶性肿瘤。 逆选择是不是很明显了？ 内科医生，首诊理由太牵强！ 重点核实被保险人工作的巩义市人民医院门诊、体检科 。。。以下略