顾客预约流水表
日期
顾客姓名
预约时间
项目
调理师、形体师确认来访登记表
来访时间
姓名
电话
咨询项目
是否交费
顾问
备注
骄阳兰多产后调理恢复顾客咨询表
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Customer Information
顾客资料
姓名＿＿＿＿＿＿? 年龄＿＿＿＿＿＿ ??职业＿＿＿＿＿＿ 身高＿＿＿＿＿＿＿＿
联系地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿?? 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 信息来源＿＿＿＿＿＿
Physical History
二、 身体自述
生产日期
 年 月 日 生产方式
有无病史
□ 有 □ 无
有无药物过敏现象
□ 有 □ 无
每月月经周期循环天数
产前月经情况： 产后月经情况：
月经周期是否恢复：□ 是 □ 否
身体状况
月经周期 身体状况
月经经期 月经周期
月经颜色 月经经期
月经量 月经颜色
月经量
身体状况
□?失眠?? ? □?头昏眼花 □?宫寒腹痛
□ 月经不调 □ 乳房肿胀 □ 倦怠乏力 □?少气寡言?? □ 性欲减退 □ 消化不良 □ 浮肿虚胖 □ 胸闷气短 □ 腹胀便秘
□ 其他症状
产前、产后性生活
产前性生活周期：
产后性生活周期：
造成产后性生活不和谐的原因：