以评促建，做好三级医院评审准备
矫冬梅
一.等级医院评审意义
等级医院评审是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并授受卫生行政部门对其规划级别的功能任务或情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审原则 政府指导 分级负责 社会参与 公平公正
评审方针 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵
三个转变 三个提高
三个转变： 规模扩张型 质量效益型 粗放的行政化管理 精细的信息化管理 投资医院收展建设 扩大分配提高医务人 员收入水平
三个转变 三个提高
三个提高： 提高效率，通过资源纵向流动，提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径为主，加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员的积极性。
评审新特点
引入现代医院管理理念和方法 ---“以人为本、以病人为中心”的服务理念 --- 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展 评审方式巨大变化 追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
等级医院评审的标准---PDCA
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。
等级医院评审的标准---PDCA
P（Plan）——计划 包括方针和目标的确定以及活动计划的制定 D（DO）——执行 执行就是具体运作，实现计划中的内容 C（Check）——检查 总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； A（Action）——行动（或处理） 对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。
标准评分 表达方式
起点
医疗全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转，不断向前，实现医疗质量的可持续改进。
凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效
体现PDCA循环 持续改进、螺旋上升
评审应用举例
三、自查自控
质控小组作用突显 三级质量安全管理体系
质控小组工作流程
医院等级评审方法 --- 追踪法 定义：对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持 等服务的经历进行追踪。 特点与优势：该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。 应用：追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为 中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
护理组追踪地图
追踪法的步骤
面谈、现场观察
以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。
在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分
进入PDCA循环