结语 对中国及中国商业健康保险发展的启示
日本商业健康保险监管体系研究

结语 对中国及中国商业健康保险发展的启示
日本商业健康保险起步发展有其时代背景。日本经济在 20 世纪中后
期一度高速增长，1956~1973 年年均增长 9.3%，1975~1991 年年均增长 4.1%；而到了 20 世纪 90 年代，日本经济平均每年仅增长 1%，1997 年
与 1998 年甚至出现负增长。1995 年日本修订《保险业法》，开放商业保
险市场，支持商业健康保险发展，正是在经济从高度繁荣转向停滞的重
要背景下展开的。包括开放商保市场在内的一系列经济政策，旨在释放
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市场力量以改革僵化的经济结构，同时应对来自国际上要求日本金融自
由化的政治压力。传统的经济体制不再能满足经济持续增长的要求，迫
使日本政府转向国内市场，通过结构转型、扩大内需，缓解国际形势动
荡、金融风险提高带给日本国内的冲击与压力。
成型于经济高速增长期的日本社会医保制度一定程度上制约了商业
健康保险的发展，限制了居民健康保障的市场需求，但随着经济缓行，
人口老龄化趋势清晰可见，高水平、广覆盖的社会医保开始面对巨大压
力。而经济转型往往又要求国家提高社会保障水平，以熨平利益格局调
整中可能出现的社会不稳定因素，通过有力的再分配政策使得收入差距
不致过大。20 世纪 80 年代后，日本基尼系数一度迅速上升，从 1981 年
的 0.3491 上升至 1989 年的 0.3975，从 1990 年的 0.4049 上升至 1993 年
的 0.4394。这要求国家在普惠性原则基础上提高社会保障水平。标志着
“医疗平等”的禁止“混合医疗”原则在 1980 年代后开始松绑，居民被
允许自费使用社会医保目录外的服务和药品，并且这一范围逐渐扩大，
为后来的商业健康保险发展留下空间。 2017 年，日本基尼系数回落至 0.3721，并且仍然保有较高水平的社 140
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会医保制度，但商业健康保险中医疗保险、癌症保险等产品销售仍然呈
明显上升趋势，体现出发达经济体的人口老龄化程度加深后，居民加强
对健康以及疾病带来经济损失的重视以及保险意识，对社会医保目录外
的附加性服务（如特约服务、长期护理服务等）以及重特大疾病（特别
是需应用尖端技术治疗的疾病）的保障需求相应增加。而社会医保的筹
资扩容能力难以追赶技术进步与人口老龄化的速度，是否进一步放开“混
合医疗”至今在日本仍多有争议。
对中国而言，日本经验至少带来以下六个方面启示。
第一，中国正处于经济转型的关键时期，与 20 世纪 70 年代中期后
日本经济下行时期有相似之处。与彼时的日本相比，中国的外贸依存度
同样很高（2018 年为 33.9%），受国际市场影响大，面临的国际环境更
为严峻，而开放资本市场、金融自由化又是大势所趋，这使得中国比当
年的日本面临的经济结构转型压力还要更大，更迫切地需要推进经济发
展从以制造业为主向以服务业为主转型，需要扩大内需，实现消费升级，
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形成以国内循环为主、国际国内互相促进的双循环发展的新格局。这要
求在包括商业保险在内的各经济领域都加大开放力度，促进市场竞争，
推动产业发展。2010~2017 年，OECD 国家服务业增加值占 GDP 比重稳
定处于 69%~70%，而同一时期中国服务业增加值占 GDP 比重从 44.2%
上升至 51.9%，仍有较大增长空间。此外，从日本经验看，对外开放资
本市场、推进金融自由化需要谨慎，但是对内改革开放、健全包括保险
市场在内的金融市场迫在眉睫，否则难以应对国家金融自由化压力，难
以应对单靠货币政策和财政政策无法稳定汇率的两难困境。
第二，经济转型必然要求加强对收入分配及社会保障的重视，需要
冲转型过程中潜在的社会冲突，以及避免陷入中等收入陷阱。中国居民
收入基尼系数自 2008 年的 0.491 降低到 2015 年的 0.462，随后重新走高。
从居民人均可支配收入的分布状况看，五等分分组中最高 20% 的平均收
入与最低 20% 的平均收入之比，城镇地区从 2008 年的最高点 5.77 一度
下降到 2012 年的 5.00，随后开始逐年提高，直至 2018 年达到 5.90；农
村地区则从 2011 年的最高点 8.39 下降到 2013 年的 7.41，随后大幅度提
高到 2018 年的 9.29。医疗不平等同样经历了先下降后回升的过程。从全 141
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国医疗保健支出占居民可支配收入比重来看，城镇地区从 2009 年的 5.1%
下降到 2013 年的 4.3%，随后提高至 2018 年的 5.2%；农村地区则一路攀
升，从 2009 年的 5.3% 增长至 2018 年的 8.5%。城乡医疗保健支出负担
的差距进一步拉开。北京、上海、广州、深圳四个一线城市以 5% 的人
口（约 7,500 万人）创造了全国 12.5% 的 GDP，但其城镇职工参保人数
占比为 16.2%，职工医保统筹基金支出 2017 年占全国总量的近 1/4。如
果再将第一财经新一线城市研究所所评选的 2020 年 15 座“新一线城市”
纳入考量，则约 18% 的人口（2.5 亿人）创造了 33% 的 GDP，38.1% 的
职工医保参保人花费了全国职工医保统筹基金的近 50%。城乡二元结构
以及日趋拉大的区域性差异，都使得社会保障体系面临巨大压力。
继续提高普惠性的社会福利要求公共财政的有力支撑。然而，中
国作为人均 GDP 刚刚超过 10000 美元的国家，2016 年广义税负水平
（38.7%）已超过 OECD 国家平均水平（32.4%）， 2016 年社保筹资占
GDP 的比重（6.8%）也在接近 OECD 国家平均水平（10%），但福利水
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平较高的人群只有 3 亿多职工群体。通过公共财政缩小不同群体福利差
异，在间接税为主的财税体制下，增税空间极为有限。这使得越是收入
分化、职工医保累计结余捉襟见肘的经济发达城市，越需要商业保险的
健康有力发展，以提供包括医疗、养老在内的多层次保障。国际经验也
是如此，收入差距越大的国家商业保险发展越成熟。
第三，人口老龄化既是危机，也是机遇，需要未雨绸缪。日本在 20
世纪 90 年代进入重度老龄化时代后，开放了护理服务市场。任何社会资
本（包括商业保险公司）或个人均可开办符合要求的护理机构，享受公
共长期护理保险的支付，同时与公司护理险产品形成对接，使被保险人
可以从商业护理险中获得补充性赔付。在机构养老之外，以社区为主的
日常照护服务也都能得到社会医保及商业护理险的赔付。与此同时，日
本通过《医疗法》修法支持建立针对慢性病长期治疗和护理的“疗养病
床群”医院及诊所，推动日本在进入重度老龄化时期后积累可以提供更
多照护服务的医疗专业力量。2010 年，日本医疗费用中的 46.7% 流向医
院，到 2018 年这一比例则下降到 40.6%，但长期照护机构的医疗费用占
比从 3.8% 增长到 9.0%，上升超过 5 个百分点。中国的长期照护险正处 142
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于试点运行阶段，同时护理机构、医养结合等业务发展仍有较多的痛点，
如何将未来全面推开的长期照护险更多地向市场性力量开放，在“保基
本”的同时实现护理服务的多层次保障供给，是未来政策制定者需要考
虑的问题。
第四，尽管社会资本进入医疗服务市场在日本受到较严格限制，但
社会化办医、放宽市场准入、强化初级医疗服务能力、扩展居民就医选
择在进入老龄化时代后是明显趋势。与 2002 年日本每 10 万人诊所数 74.4 家、医院数 7.2 家相比，2019 年，日本每 10 万人诊所数上升至 81.3
家，医院数则下降为 6.6 家。全部类型的病床加起来，医院中 81% 的非
公立医院提供了 70% 的病床，诊所中则有 95% 的非公立诊所提供了 96%
的诊所病床；门诊患者中约 60% 在诊所就医，前往医院就医的门诊患者
只占 22.7%。中国的“医院”“诊所”定义本身有别于日本，如果以日本
将 20 张病床以下医疗机构称为“诊所”，则中国的“基层医疗机构”规
模已达到“医院”水平。严格意义上的中国诊所（含医务室）2018 年只
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有 22.8 万家，每 10 万人口只有诊所约 16 家，而每 10 万人口“医院”
数为 7.5 家，且大多在城市、县域地区，人口规模在 3 万 ~5 万人的乡镇
地区通常只有 1 家乡镇卫生院及少量诊所，存在明显的医疗资源结构性
短缺，亟须支持社会办医力量特别是小规模医疗机构发展，促进乡镇地
区医疗服务市场竞争、增加供给，缩小医疗服务可及性、可靠性的城乡
差异。此外，中国城市地区虽然有较丰富的医疗资源，但缺乏明晰分工，
公立大医院特别是三甲医院业务往往涵盖健康体检、康复护理等多领域，
造成组织运行效率低下，就医“拥堵”。日本公立医院更为强化的“尖端
医疗”功能在中国高等级公立医院并不突出。支持、允许社会办医力量
集中提供分工明确、定向发展的医疗服务，特别是社会医保覆盖范围外
的中高端医疗服务，是政策选择应予考虑的。
第五，健康有序的商业健康保险发展离不开国家监管的良性支持。
日本商业健康保险的监管体制具有政府、行业、社会多方参与的特征，
追求的是监管的专业性、规范性，在原则基准线之外最大限度地尊重市
场主体，鼓励市场良性竞争，同时也持续强调对被保险人的权益保护，
成立相应的权益保护性社会组织，共同维护行业整体的长期声誉及可持 143
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