中文摘要 当前,我国已经建成了世界上规模最大的医保体系,覆盖了将近13亿人口, 解决了一个人口大国最基本的医疗保障问题,取得了令世界瞩目的成就。 但我国目前还处于社会主义初级阶段,经济、社会发展水平还有限,尽管医 疗卫生总费用从2005年约8,700亿元増长到至今的约18,000亿元,但我们也 发现,我国的人均卫生消费仅仅约1,300元,位于世界卫生组织的193个成员国 中第114位,属于中等偏下水平。看病难、看病贵的问题依然是我国医疗保障体 系需要解决的头等大事。为此,构建多种制度、模式的多层次、多元化医疗保障 体系和医疗卫生服务体系,已经成为我国本次深化医改工作中,解决实际问题的 基本共识。 商业健康保险在我国医疗保障体系中位于第H个层次,它的发展目标应该是 遵循市场机制,解决百姓在基本医疗保障之外的多元需求。由于当前的我国的政 策环境,W及商业健康保险机构自身存在的诸多问题,其发展速度还比较缓慢, 难满足我国医保体系建设和广大百姓对多元化健康保障的需要。另外,在本次 深化医改工作中,发展社会办医,扩大医疗服务供给,也是解决看病难、看病 贵问题的主要办法之一。虽然社会办医近几年发展迅速,但在政策相对滞后, 行业环境不够理想,基本医保定点资格受限等因素的制约下,W及自身发展过程 中的一些积累问题的影响下,其发展速度和水平也难W满足社会需要。 本文在众多探索商业健康保险和社会办医自身所处环境、所需政策、所面临 的挑战和发展策略等孤立研究之外,拓宽了研究思路,提供了较新的研究视角, 并紧密结合实际,从实现商业健康保险与社会办医协同发展的目标入手,通过对 大量文献的深入研究和对比分析,采用网络检索、研究对象访谈等方法收集数据 和现实依据,结合有关经济学理论,尝试找出两者之间协同发展的基础、协同发 展模式,并对协同发展过程中的一些现实问题进行分析、研究,提供一定的解决 思路。 关键词:医疗保障;医改;商业健康保险;社会办医;定点医疗机构- iii北京交通大学硕±学位论义 ABSTRACT ABSTRACT Nowadays,Chinahasachievedthelarge巧healthcaresystemintheworld,which coveri打gapop山ationof打early1.3billion.Ithasbeenaremarkableachievementto solvethemostbasicmedicalproblemsofapopulouscountry. However,ourcountryisslillin化eprimarystageofsocialism,thedevelopment levelofeconomicandsocialisstilllimited.DespitetheU)talCO巧ofhealthcarehas increasedfromaboutRMB870billionin2005toaboutRMB1.8trillio打sofar,wealso foundthattheexpenseofhealthcarepercapitaisonlyaboutRMB1,300,whichlistsNo. 114outofthe193memberstatesoftheWorldHealthOrganization,itstillbelongsto themiddlelevel.Thedifficultyandexpensiveexpenses!:〇enjoythemedicaltreatment arestillthetopi巧ueofourhealthcaresystemthatneedstobesolved.Inordertosolve thepracticalproblem,ithasbecomeabasicconse打sustoenhancethemedicalreform workbybuildingavarioussystems,amulti-levelmodeanda出versi打edmedical Kcurhysystemandhealthservicesystem. ThecommercialhealthinsuranceislocatedinthethirdlevelofChina'smedical insurancesystem.Themaingoalofitistoaddressthediverseneedsofthepeople whichareoutsideofthebasicheal化caresystemwhilefollowingthemarketrules.Due toourcurrentpolicyenvironment,aswellastheproblemsthatexistinthecommercial healthinsuranceinstitutions,thegrowthrateofitis巧illrelativelyslow.Itisvery difficulttomeettheneedsofourhealthcaresystemandtheneedsofadiversi打edhealth prohctionforthemajoritycitizen.I打addition,todevelopthesocialmedicalcenter,and expe打dthesupplyofmedicalservicesisalsoo打eofthebestsolutio打tosolvethis difficultyandhighexpenseofenjoyingthehealthcareduringthisreformingofmedical system.Althoughwiththerapiddevelopmentofthesocialmedicalcenterinrecent years,itstillcan,tmeetthedemandofcommunitywiththelimitationsofpolicylagged behind,anotidealindustry,andrequirementofgai打thequalificatio打for过designated healthinsurancepanel,andalsotheself-limitationwhichaccumulatedthroughoutthe developmentprocess. Inthisarticle,besidesexploringtheenvironmentwhichmanycommercialhealth i打suranceandsocialmedicalcenterlocated,thepolicyrequired,andtheisolatedstudy ofthechallengeanddevelopstrategy,italsobroadentheresearchidealsbyprovidinga newperspectiveofdoingresearch,whichtightlycoupli打gthereality.Startingfrom matchingthecommercialhealthinsuranceandtheconstructionofsocialmedicalcenter iv北京交通大学硕壬学位报告 ABSTRACT forafurtherdevelopment,itgoesthroughani打-depthstudyandcompariso打ofthe ext:ensiveIheraturereview,using打etworkretrieval,studyingtheinterviewsandmany othermethodstocollectdataandrealisticbasis.Thisarticlealsocombineswiththe economictheorytofi打douttheinteractio打baseandmodelbetweenthosetwo,andtake aftirtherstudyandresearchon化epracticalproblemsintheinteractio打processto providesomethoughtofsolvingproblems. KEYWORDS;Medicalinsurance;medicalreform;commercialhealthinsurance; Priva化hospitals;designa化dmedicalinstitutions V化京布诵女挙硫+举仿论卞 序 当前,我国己经建成世界上规模最大的基本医疗保障体系,同时,医疗保障 体系建设、完善,也是本次深化医改工作的重要内容。从世界范围来看,医疗保 障制度改革一般具有四大趋势;第一,W多种制度、模式来构建多层次、多元化 的医疗保障制度体系,是各国医疗保障制度改革过程中的基本共识;第二,绝大 多数国家均W社会医疗救助制度为医保制度体系的基础,W社会医疗保险制度为 医保制度主体,W其他医疗保障制度为医保体系的补充;第H,各国基本都在推 动医疗保障、预防保健和公共卫生服务的有效结合,探索从疾病保险向健康保险 过波;最后,进一步加强政府责任,充分发挥市场机制的作用,逐步提高医疗保 障制度的运行效率,己经成为各国医疗保障制度改革趋向成功的普遍经验。 根据我国枉会、经济发展现状,结合社会历史传统,商业健康保险处于我国 医疗保障制度的第H个层次,其目标是W市场机制解决基本医疗保障之外的需 求。发展商业健康保险、推动社会办医健康发展,符合我国本轮新医改精神, 也是十二五期间国家和社会建设的重点内容。商业健康保险对完善或巩固发 展中国家的医疗体系具有非常重要的意义,如果措施得当,商业健康保险可W在 一定程度上降低家庭的高额医疗费用风险,减少个人直接支付的医疗费用比例, 在政策的支持下,商业健康保险甚至可W作为政策工具用于覆盖某些特定的群体。 商业健康保险发展,离不开医疗机构的鼎力支持,在公立医院目前已经人满 为患的现实情况下,发挥社会办医疗机构的功能和作用,拉动这部分存量医疗服 务资源,将对我国医疗保障体系、医疗卫生服务体系建设、完善具有非常显著的 作用。 本文在众多探索商业健康保险和社会办医自身所处环境、所需政策、所面临 的挑战和发展策略等孤立研究之外,拓宽了研究思路,提供了较新的研究视角, 并紧密结合实际,从实现商业健康保险与社会办医协同发展的目标入手,通过对 大量文献的深入研究和对比分析,采用研究对象访谈的方法收集数据和现实依据, 结合有关经济学理论,尝试找出两者之间的协同发展基础、协同发展模式,并对 协同发展过程中的一些现实问题进行分析、研究,提供一定的解决思路。 vi化京々巧女举丽+学份论卞 目录 中文摘要iii ABSTRACTiv 序vi 1引胃1 1.1研究背景 1 1.2研究意义 3 1.3研究思路和主要内容 4 1.4相关概念界定 5 2研究现状及理论基础 8 2.1研究现状及综述 8 2丄1研究现状 8 2丄2研究现状综述 13 2.2理论基础 14 2.2.1商业健康保险与社会医疗保险均衡发展的理论依据 14 2.2.2公共选择理论与社会办医发展 15 3我国医疗保障及服务体系的现状及问题 18 3.1医疗保障体系现状与商业健康保险发展 18 3丄1医疗保障体系的现状和问题 18 3丄2商业健康保险在医疗保障体系中的作用及目前困境 19 3.2医疗服务体系的主要问题及社会办医发展 20 3.2.1医疗服务体系目前的主要问题 20 3.2.2医疗服务体系完善及社会办医作用发挥 21 4商业健康保险与社会办医关系分析 23 4.1商业健康保险与社会办医的属性、定位 23 4丄1商业健康保险的属性和定位 23 4丄2社会办医的属性和定位 24 4.2商业健康保险与社会办医之间的相互促进作用 26 4.2.1社会办医对商业健康保险的促进作用 ' 26 4.2.2商业健康保险对社会办医发展的促进作用 % 4.3两者协同发展对医疗卫生保障体系的促进作用 27 5商业健康保险与社会办医协同发展机制设计 28 5.1两者出于自身的发展动因 28 vii化京布捕女举硫+举份论卞 5丄1商业健康保险当前的发展动因 28 5丄2社会办医当前的发展机遇 巧 5.2两者协同发展的基础 29 5.3协同发展的相关模式建议 32 6协同发展的路径及政策保障建议 35 6.1实现协同发展模式的问题和路径 35 6.2实现协同发展模式的政策保障建议 37 6.2.1进一步明确企业补充医疗保险的经营主体 37 6.2.2细化社会保险与商业保险的合理分工 38 6.2.3解决社会办医关键的人才问题 38 7结论与展望 40 7.1本文研究结论 40 7.2有待进一步研究的问题 41