表格编号：MII-JLZZPS-002
版 本：V2.0 信息系统工程监理工程师
资格申请表
( 初次申请 ( 再次申请，第 次申请
申 请 编 号： 　
　 姓 名： 　 　 　
　 申 请 日 期： 　 　 　
信息产业部计算机信息系统集成资质认证工作办公室
个 人 基 本 情 况
姓 名
性 别
籍 贯
近期证件照
（1寸）
身份证件号码
政治面貌
学 历
毕业专业
毕业院校
毕 业 时 间
 年 月
职 称
参加工作时间
 年 月
从事信息系统工程设计、实施、监理工作起止时间
年 月至 年 月
从事信息系统工程监理工作起止时间
 年 月至 年 月
通信地址
邮政编码
电 话
手 机
何时获得
个人荣誉
或 资 格
证 书
 年 月
 年 月
 年 月
 年 月
其他需要
说明的问题
注：请提供身份证件、学历、学位、职称、荣誉、资格证书及证明的复印件。
工 作 简 历
起止日期
工作单位
岗位及职责
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
注：请提供工作经历证明复印件。
工 作 业 绩
序号
项目名称
项目投资总值或信息系统集成合同额（万元）
额
项目起止时间
工作内容
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
合计
注：1、请填写曾领导或参与过的信息系统工程项目，并简要说明在项目中的工作内容。
2、请提供能够证明工作业绩的相关材料复印件。申请人声明
本人 （申请人姓名） （身份证号码）郑重声明：本次提交的《信息系统工程监理工程师资格申报表》和相关材料的全部内容及有关数据真实有效，如有虚假，本人愿接受相关部门依据有关规定给予的处罚。
申请人： （签名）
年 月 日
申请人在近两年参加过或作为项目组主要成员参与过并已验收完成的信息系统工程项目，是否发生过责任事故？是否有因申请人责任未通过验收的项目？
申请人参加过或作为项目组主要成员参与过的项目是否出现过违犯知识产权保护等有关法律法规方面问题？
其他需要说明的问题：
培训、考试情况及监理单位推荐意见
培 训
培训时间
培训内容
培训机构
考 试
考试时间
考试地点
考试机构
考试结果
监理单位推荐意见
经核实，我单位员工 提交的信息系统工程监理工程师资格申请材料无虚假内容，同意其申请信息系统工程监理工程师资格。
（盖章）
年 月 日
注：请提供培训、考试证明复印件。
审 批 意 见
地方信息产业主管部门意见
（盖章）
年 月 日
信息产业部意见