地漏及排水清扫口排水试验记录
工程名称： 编号：
单位（子单位）
工程名称
分项工程名称
监 理 单 位
施 工 单 位
环 境 温 度
试 验 日 期
序号
试验部位
地漏个数
清扫口个数
水封高度及型式
注水情况
排水及渗漏情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
检查结论
专业监理工程师：
年 月 日
项目（建设单位）技术负
责人：
年 月 日
施工员：
年 月 日
质检员：
年 月 日
本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各保存一份。