市政基础设施工程 给排水构筑物模板检验批质量验收记录 市政质检·4·14 第 页，共 页 工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分包单位 技术负责人 施工工长 分部工程名称 分项工程名称 主要工程数量 验收部位 验收规范及图号 GB50141-2008 监理单位 验收记录 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查记录 模板及其支架应满足浇筑混凝土时的承载能力、刚 第6.8.1-1 度和稳定性要求，且应安装牢固； 条1主 控 项 目 各部位的模板安装位置正确、拼缝紧密不漏浆；对 2 拉螺栓、垫块等安装稳固；模板上的预埋件、预留 孔洞不得遗漏，且安装牢固； 第6.8.1-2 条 模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接茬处 第6.8.1-3 无污渍。 条3 不合格点的实测 偏差值或实测值 应测 合格 合格率 点数 点数 （%） 施工与质量验收规范的规定 浇筑混凝土前，模板内的杂物应清 1 理干净；钢模板板面不应有明显锈 第6.8.1-4条 渍； 对清水混凝土工程及装饰混凝土工 程，应使用能达到设计效果的模板2 第6.8.1-5条3 45 相邻板差(mm)2 3 表面平整度(mm) 高程(mm) ±5 H≤5m 垂 直 度 池壁 5m＜H≤ 15m5 67 0.1%H, 且≤6 (mm) 柱 L≤20m ±10 ±L/2000 ±25 平面尺寸 (mm) 20m≤L≤50m L≥50m 一 般 项 目 允 许 偏 差 池壁、顶板 梁、柱 ±3 ±38 9 截面尺寸 洞净空 槽、沟净空 底板 ±5 ±5 10 墙 轴线位移 (mm)5 梁、柱 预埋件、预埋管3 5 中心位置 (mm) 10 11 预留洞 中心位移 垂直度5 5 止 水 带 (mm) 平均合格率（％） 施工 监理 单位 检查 意见 单位 验收 结论 监理工程师签名： 质检员： 年 月 日 每20m 1点 每10m 1点 每10m(每柱) 1点 每10m(每柱) 2点 每池(每仓) 4点 每池(每仓) 6点 每池(每仓) 8点 每池(每仓) 4点 每梁柱1点 每洞1点 每10m 1点 每侧面1点 每10m 1点 每柱1点 每件1点 每洞1点 每5m 1点