“一通三防”安全装备台帐
编号
设备名称
设备型号
单位
数量
主要用途
生产厂家
备注
监测装置安装通知单
根据有关规定，以下地点需安装监测装置，
具体如下：
参数
装置
安装地点
安装位置
报警浓度
CH4%
断电浓度
CH4%
复电浓度
CH4%
断电范围
完成时间
甲烷
传感器
风机开停
传感器
风门开关
传感器
风速
传感器
温度
传感器
压力
传感器
管道流量
传感器
馈电传感器
一氧化碳传感器
接受单位签字：
通风科（区、队）［公章］
年 月 日
监测装置回收通知单
根据采掘衔接情况及有关规定，以下地点的监测装置可以回收，
具体如下：
参数
装置
安装地点
安装位置
报警浓度
CH4%
断电浓度
CH4%
复电浓度
CH4%
断电范围
完成时间
甲烷
传感器
风机开停
传感器
风门开关
传感器
风速
传感器
温度
传感器
压力
传感器
管道流量
传感器
馈电传感器
一氧化碳传感器
接受单位签字：
通风科（区、队）［公章］
年 月 日
自救器气密性检验及称重记录
日期
编
号
型
号
检验
压力（Pa）
是否
漏气
重量
（g）
增重
（±g）
是否
合格
试验人
纸张规格为A4纸竖向
抽放工程验收记录
验收时间： 年 月 日
抽放工程名称
验收范围
设计主要技术指标
验收内容及存在问题
完成时间
竣工报告
完成数量
工程质量
附属装置
气密性试验结果(另有专门记录)
验收意见
验收人员签字
验收负责人签字
注：抽放工程进行阶段性和竣工验收统一采用本记录表格，竣工验收时施工单位要提交竣工报告，验收抽放管路要进行气密性试验。

纸张规格为A4纸竖向
抽放管路气密性试验记录
试验时间： 年 月 日 时
气密试验管路
试验范围
试验方法及达到技术指标
测试结果及存在问题
试验意见
测试人员签字
测试负责人签字
(纸张规格为A4纸横向)
巷道贯通记录
贯通巷
道名称
被贯通巷
道名称
通风系统变化
贯通时间
现场负责人及
通风负责人
(说明贯通原因,贯通前后通风系统的变化,风量和瓦斯涌出量的变化)
(年月日时)
(纸张规格为A4纸横向)
通 风 设 施 管 理 台 帐
编号
地点
支护形式
设施类别
建筑时间
拆除时间
备注
(纸张规格为A4纸横向)
主要通风机反风设施检查记录
风井名称
检查部位
状态正常否
存在问题
检查时间
检查人
(纸张规格为A4纸横向)
通 风 设 施 验 收 记 录
编号
设施类别
设施位置
设施规格
施工负责人
完成时间
验收时间
验收意见
验收人签字
(纸张规格为A4纸横向)
巷 道 检 查 记 录
检