5S确认表
部门： 　评价者： 　确认时间： 　年 　月 日
对象
评价项目
评价点5 43 21 作业场
作业台、架子、地面是否有不要的物品放置
物品是否放置在影响作业的场所，或放置于影响通行的场所里
物品的放置是否容易倾倒
物品是否放在灭火器或配电柜的前面
现场是否散乱着垃圾、废物等
是否保持了清扫、清洁的状态工具
是立即就能够使用的状态吗
是否有破损或脏污的现象
不要的东西是否在放置
保管的位置是否很容易了解
使用后的工具是否放回原来的位置
工具是否有丢失，工具架是否整理了器具
·备品
个人使用的物品是否与共用的物品混放在一起
对于共用物品放置场所及使用方法是否明确
对种类、数量进行盘点，多余的物品是否在保管
是迅速能够取出使用的状态吗
保管、维护的责任者确定了吗
使用后是否放回原位置了
是否保持清洁的状态
表示
·标识
超过期限的揭示物是否还在揭示
是否变脏看不清了，或者被架子等遮挡了
有没有不允许动火的标识
配电柜、灭火器揭示的管理责任者是否和实际一致
通道和作业场所是否有明显的区分（线）
为保证能够方便使用灭火器，是否划分了足够的空间通道
是否用白线表示通道了
通道上是否有物品放置
通道是否有滑倒或有容易绊倒行人的危险
在通道上进行必要的作业时，是否有禁止通行的表示仓库
保管、保存场所是否很容易了解
废弃的年月是否明确（文件类）
管理管理者是否决定了
是否是迅速取出迅速使用的保管状态
是否有散乱放置的没有决定场所的物品
通道或货架周围是否有物品放置
不要的东西是否整齐地进行处理了
保管架、作业台、梯子、凳子、踏板等备品是否是完好的，有没有坏损的
是否有保管个人的物品
是否明确保管的对象是什么
废弃期限已过的物品是否还在保管
保管、保存的物品交替时，管理责任者是否决定了相应的调整时间合计栏目数
评价分数计算：（5×□+4×□+3×□+2×□+1×□/评价项目数=
注1：适当选择4S中最差的项目，请在在其项目栏中划√
注2：评价分数在5个等级中选择，在其相应的栏中划√
项目
分数·基准1 23 45 清扫
通道
有烟头等东西落在地面
有垃圾(不包括烟头)落在地面
有油漆的痕迹
比较清洁
闪闪发光
地面
同上
有纸屑等垃圾
没有垃圾，但是有被污染的情况
干净
同上
作业台
有食品等个人物品杂乱放置
杂乱
有脏污
干净
同上
天棚
有蜘蛛网等
有被漏雨的水渍和污迹
同上
没有污迹
十分干净
墙壁
有破损、脱落和脏污
有脏污和一部分的破损
有旧的揭示物，脏污
只有在有效期限内的揭示物
同上
窗、窗框
玻璃有破损
同上
有脏污和灰尘
干净
同上
设备·工具
贴着胶带，有油渣、锈迹、漏油等情况
附着灰尘
有油污
同上
闪闪发光
垃圾箱
缺少必要的垃圾箱
垃圾箱数量缺
清扫工具的放置方法不正确
不是非常彻底地干净
垃圾箱、清扫工具都是动了很多脑筋
整理
通道
没有、曲里拐弯
有物品落下，小车不能通过
有物品放置
通道上什么都