受 理 编 号：
《药品经营质量管理规范》
认证申请书
申请企业名称：
申 请 日 期： 年 月 日
受 理 部 门： 年 月 日
受 理 日 期： 年 月 日
填报说明
认证申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。
报送认证申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。
认证申请书以外的十项资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。
企业名称
地 址
邮政编码
经 营
方 式
经 营
范 围
经 济
性 质
开办时间
职工总数
上年
销售额
（万元）
法定代表人
职务
执业药师
或技术职称
质量负责人
职务
执业药师
或技术职称
质量管理
机构负责人
职务
执业药师
或技术职称
联 系 人
电话
传 真
企
业
基
本
情
况
（可附页）

地
市级
食
品
药品监督管理部门初审栏
一年内有无经销假劣药品情况说明
经销假劣药品问题的说明以审查结果
审
查
意
见
经办人：
审 批： 年 月 日（公章）
省级
食
品
药品监督管理部门受理意见
经办人：
审 批： 年 月 日（公章）