院感办
解读医院感染相关制度
各 项 制 度 1、医院感染发病率监测和报告制度 2、医院感染流行、暴发的报告与控制制度 3、消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度 4、医院环境卫生学监测制度 5、医院感染管理知识全员培训教育制度 6、医院感染管理考核、考评奖惩制度 7、消毒药械购置、验收及管理制度 8、职业暴露及员工职业安全防控制度 9、医疗废物管理制度等
医院感染发病率监测和报告制度 一、根据《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》（卫办应急发[2005]288号），为了更好地做好我院院内感染病例监测工作，特制定本制度。 二、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括如下： 1、在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染； 2、医院工作人员在医院内获得的感染； 3、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染； 4、有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染； 5、本次感染直接与上次住院有关； 6、在原有感染基础上出现其它部位新的感染或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染； 7、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染； 8、由于诊疗措施激活的潜在性感染。 三、各临床科室必须对每份住院病历进行监测，按医院感染诊断标准进行诊断。 四、若发现医院感染的则填写“医院感染记录本”和“医院感染病例报告卡”，填写院内感染病例报告卡时，应字迹 清楚，项目齐全。并将“医院感染病例报告卡”在24小时内放于住院部楼下的院感科报告卡投递箱。 五、各临床科室发现医院感染聚集性病例（同类病例3例及以上）时，向科主任汇报并立即电话通知院感科。
医院感染流行、暴发的报告与控制制度
一、医院感染暴发 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 二、疑似医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 其中同种同源指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，耐药表型相同或相近的同种微生物感染怀疑同一来源等）。
医院感染流行、暴发的报告与控制制度（2011年4月8日修订）
（四）医院感染中的传染病报告 1、传染病的报告范围：按照《中华人民共和国传染病防治法》规定。 2、报告程序：医疗机构发生的医院感染属于传染的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。医院感染导致的传染病疫情，除按法定传染病报告外，应同时按照医院感染暴发报告程序进行报告和处理。
消毒隔离制度（2011年4月11日修订）
一、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。 二、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清洁处理即可。 三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。