第五章 深部真菌病 作者：吴亚云、邓开盛 单位：贵州医科大学附属医院 第三节 曲霉病 一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制与病理 五、临床表现 六、实验室及其他检查 七、诊断 八、治疗 九、预防 概 述 一 传染病学（第9版） 一、概述 曲霉病（aspergillosis）是由各种曲霉所致的一组疾病，主要包括变态反应综合征和侵袭性感染，可侵犯人体皮肤、黏膜、肺、脑、眼、耳等全身各组织器官，以肺和鼻窦最为常见。 因免疫状态不同，其临床表现也各异，主要表现为过敏性、腐生性（或慢性）及侵袭性曲霉病三种临床类型。 病　原　学 二 传染病学（第9版） 二、病原学 曲霉属丝状真菌，引起人类疾病的曲霉有20余种，包括烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉等，其中以烟曲霉最常见。 流 行 病 学 三 传染病学（第9版） 三、流行病学 （一）传染源 曲霉菌广泛分布于自然界，尘埃及土壤中的曲霉孢子是主要的传染源。 （二）传播途径 主要通过呼吸道吸入大量含曲霉孢子的尘埃受染。部分通过皮肤创伤直接接触感染。 （三）人群易感性 有严重慢性基础疾病、长期大量使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、烧伤和器官移植等患者为主要的高危人群。艾滋病患者极易感染发病。 （四）流行特征 本病散发，呈世界性分布，近年发病率有增多趋势。 发病机制与病理 四 （一）发病机制 曲霉是条件致病菌。变态反应和侵袭性致病是曲霉主要的两种致病方式。免疫功能正常者，以非侵袭性曲霉病为主，免疫功能低下者，以侵袭性曲霉病为主。 曲霉抗原可通过IgE和IgG介导的Ⅰ、Ⅲ型变态反应导致过敏性曲霉病。肺部有基础疾病时，曲霉破坏周围的肺组织，导致慢性炎症性改变。免疫功能低下时，曲霉孢子大量繁殖产生菌丝并侵入组织，引起血管炎、血管周围炎、血栓形成等，甚至导致血行播散，累及全身其他脏器。 传染病学（第9版） （二）病理特点 曲霉菌最常侵犯支气管和肺。侵袭性曲霉病在病变早期为弥漫性渗出性改变；晚期为坏死、化脓或肉芽肿形成。病灶内可找到大量菌丝。 传染病学（第9版） 临 床 表 现 五 五、临床表现 （一）过敏性曲霉病 1. 过敏性支气管肺曲霉病 可有哮喘、咳嗽、疲乏、胸痛等症状，体检可闻及哮鸣音，胸部X线检查可见节段性阴影，外周血及痰中嗜酸性粒细胞增加，血清IgE＞1000IU/ml。长期接触曲霉者可发生过敏性肺炎、不可恢复的肺纤维化或肺组织肉芽肿。 2. 过敏性曲霉鼻窦炎 最为常见，表现为间歇性单侧或双侧鼻塞、头痛；鼻腔、鼻窦内存在呈黄绿色、极其黏稠的分泌物，含变应性黏蛋白；真菌涂片或培养阳性是该病的重要特征。 传染病学（第9版） （二）腐生性曲霉病 包括慢性空洞型曲霉病和曲霉球。曲霉球（真菌球）是本病的特有类型。以肺部最为常见，也见于鼻窦。 1. 肺曲霉球 多无全身症状，随着肺曲霉球缓慢增大侵及血管，可出现刺激性咳嗽、咯血、胸痛、低热。部分肺曲霉瘤不与气管连通，不咳出菌块，痰真菌检查难以发现。X线胸片示在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动。 2. 鼻窦曲霉球 女性多见，病程较长，多单发，常有头痛、鼻塞、流脓涕、鼻腔分泌物恶臭等，CT扫描见鼻腔内有密度不均的结节状或团块状高密度影。 传染病学（第9版） 传染病学（第9版） （三）侵袭性曲霉病 1. 侵袭性肺曲霉病 最常见类型，病情较凶险。多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死、坏死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。症状以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血，病变广泛时出现气急及呼吸困难，甚至呼吸衰竭。 2. 消化系统曲霉病 以肝脏受累为多见，其次是小肠、胃、食管、舌和胰脏。实质器官表现为脓肿或慢性纤维化，胃肠道可见溃疡形成。 3. 心血管系统曲霉病 累及心内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死或肉芽肿病变。曲霉常侵犯中小动脉，导致血管壁坏死或血栓。是仅次于念珠菌引起真菌性心内膜炎的病因。曲霉感染性心内膜炎预后差，病死率接近100%。 传染病学（第9版） 4. 脑曲霉病 较少见，多表现为脑脓肿，临床表现为癫痫发作或局灶性神经系统体征。预后极差。 5. 泌尿生殖系统曲霉病 以肾为主，有时前列腺也可受累，生殖器曲霉病较少见。 6. 皮肤黏膜曲霉病 多继发于播散性曲霉病。皮损表现为红斑、丘疹、结节、脓肿及肉芽肿，严重可致溃疡及坏死。 7. 曲霉败血症 多继发于肺曲霉病，通过血行播散而累及全身各组织及器官。临床表现与念珠菌或革兰阴性败血症极为相似，起病急骤，进展迅速，病死率高。 8. 其他 耳曲菌病大都为继发性。眼曲菌病以角膜损害为最常见，主要由外伤引起。 实验室及其他检查 六 传染病学（第9版） （一）一般检查 曲霉败血症或侵袭性肺曲霉病时外周血白细胞总数增高，过敏性曲霉病时外周血嗜酸性粒细胞增高，血清IgE水平常增高。 （二）病原学检查 1. 直接镜检 是诊断侵袭性曲霉病最简单的方法之一，镜下见45°分枝分隔曲霉菌丝。每种曲霉有各自的形态学特征。来自无菌部位的标本涂片阳性，诊断价值才大。 传染病学（第9版） 黄曲霉菌镜下形态 烟曲霉菌镜下形态 每种曲霉有各自的形态学特征 传染病学（第9版） （二）病原学检查 2. 培养 曲霉在37℃的沙氏培养基上生长迅速， 菌落呈毛状，黄绿色；镜下可见分生孢子头和足细胞等曲霉特征性结构。 3. PCR方法 可进行菌种鉴定，但临床尚未广泛开展。 黄曲霉菌镜下形态 质地绒毛状，表面呈深绿色、烟绿色，背面苍白色或淡黄色 黄曲霉菌镜下形态 菌落生长快，表面初为黄色，后变为黄绿色或棕绿色，背面淡黄色