作者 : 乔杰 单位 : 北京大学 第29章 生殖内分泌疾病 （1~2节） 掌握异常子宫出血病因分类； 掌握无排卵性异常子宫出血的诊断； 掌握原发性和继发性闭经的常见病因。 熟悉异常子宫出血的的诊断； 熟悉闭经的诊断。 了解异常子宫出血的的治疗； 了解闭经的治疗。 异常子宫出血 第一节 一、概论 是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量的中任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。 本节内容仅限定于生育期非妊娠妇女，不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后出血。 AUB术语范围 相关术语 正常子宫出血即月经。月经的临床评价指标至少包括周期频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。 病因及分类 PALM-COEIN系统 “PALM” ——结构性改变 “COEIN ” ——无子宫结构性改变 单病因/多病因 内分泌相关AUB主要涉及AUB-O和AUB-E AUB-P：子宫内膜息肉 AUB-A：子宫腺肌病 AUB-L：子宫平滑肌瘤 AUB-M：子宫内膜恶变和不典型增生 病因及分类 内分泌相关AUB主要涉及AUB-O和AUB-E AUB-C： 全身凝血相关疾病 AUB-O： 排卵障碍 AUB-E：子宫内膜局部异常 AUB-I：医源性 AUB-N：未分类 （一）病因和病理生理 由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。 下丘脑 垂体 卵巢 靶细胞效应异常 卵巢不排卵 二、无排卵性异常子宫出血 1. 增殖期子宫内膜 子宫内膜所见与正常月经周期的增殖内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。 （二）子宫内膜病理改变 无排卵性异常子宫出血病理切片 增殖期子宫内膜 2. 子宫内膜增生 （1）不伴有不典型的增生 子宫内膜腺体过度增生，大小和形态不规则，腺体和间质比例高于增殖期子宫内膜，但无明显的细胞不典型。包括既往所称的单纯型增生和复杂型增生，是长期雌激素作用而无孕激素拮抗所致，发生子宫内膜癌的风险极低。 （二）子宫内膜病理改变 无排卵性异常子宫出血病理切片 不伴有不典型的增生 2. 子宫内膜增生 （2）不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变 指子宫内膜增生伴有细胞不典型。镜下表现为管状或分支腺体排列拥挤，并伴有细胞不典型，病变区域内腺体比例超过间质，腺体拥挤，仅有少量间质分隔。发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变。 （二）子宫内膜病理改变 无排卵性异常子宫出血病理切片 不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变 3. 萎缩型子宫内膜 内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。 （二）子宫内膜病理改变 无排卵性异常子宫出血病理切片 萎缩型子宫内膜 （三）临床表现 子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血 大量出血可导致休克 （四）诊断 1. 病史 2. 体格检查 妇科检查和全身检查 排除生殖道及全身性器质性病变 3. 辅助检查 （1）刮宫 （2）超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （四）诊断 3. 辅助检查 （5）测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病 （6）妊娠试验 （7）宫颈细胞学检查 （8）感染病原体检测 （9）血红细胞计数及血细胞比容 （10）凝血功能测定 （五）治疗 治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性出血 ——止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期出血 ——止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变 性激素 1）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物 2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血 3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果 应注意激素治疗的禁忌证！！！ （五）治疗 1. 刮宫术 可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变 对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术 2. 辅助治疗 止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等 丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力 矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子 矫正贫血 抗炎治疗 （五）治疗 3. 调整月经周期 （1）雌、孕激素序贯法 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素 （五）治疗 雌、孕激素序贯法示意图 3. 调整月经周期 （2）雌、孕激素联合法 开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血 常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程 （五）治疗 （3）孕激素法 适用于青春期或活检为增殖期内膜出血患者 月经周期后半期服用，连用10~14日，3个周期为一疗程 （五）治疗 孕激素法示意图 3. 调整月经周期 4. 促排卵 青春期患者不使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗 5. 宫内孕激素缓释系统 在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长 能减少经量80%～90%，有时甚至出现闭经 6. 手术治疗 子宫内膜去除术 破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经 子宫切除术 （五）治疗 （一）黄体功能不足 病因： 卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良 LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷 卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷 三、排卵性异常子宫出血