第四章 气管和支气管内插管 中国医科大学 王俊科 重点难点 掌握：气管和支气管插管的适应证、禁忌证及优缺点；气管和支气管插管的含义、用途；气管及支气管插管的并发症及防治 熟悉：气管插管的方法、注意事项 了解：气管插管前对病人的检查及评估；气管插管前的麻醉；困难气道识别与处理 第一节 插管前准备及麻醉 目 录 一、术前检查和估计 二、插管用具及准备 三、插管前麻醉 一、术前检查和估计 病史：有气管插管困难病史的病人 一般检查 头颈活动度 甲颏距离（thyromental distance） 口齿情况 Mallampati气道分级 鼻腔、咽喉 辅助检查 一、术前检查和估计 ASA制订的困难气管插管临床识别原则 二、插管用具及准备 面罩（face mask） 气管导管（endotracheal tube）型号及选择、套囊压力 麻醉喉镜（laryngscope） 其他插管用具：纤维光导支气管镜、气管导管管芯、插管钳、牙垫、喷雾器、麻醉机和吸引器处于在备用状态 三、插管前麻醉 消除病人的痛苦 为插管创造了有利条件 减轻气道损伤和心血管反应 最常用的是静脉全麻诱导快速插管 对困难气道或有窒息危险的病人应首选表面麻醉清醒插管 三、插管前麻醉 预充氧（preoxygenation）又称“给氧去氮” 全麻诱导：静脉快速诱导是非困难气道病人行气管插管的最佳选择 局部麻醉：清醒气管插管需要在完善的气道表面麻醉下进行，多用于困难插管、气道梗阻、有返流误吸倾向的病人 第二节 气管内插管 目 录 一、气管插管适应证 二、经口明视插管法 三、经鼻气管插管法 四、有误吸危险病人的插管 五、困难气道的识别与处理 六、纤支镜辅助气管内插管 一、气管插管适应证 保护气道 防止误吸 频繁进行气管内吸引的病人 实施正压通气 对一些不利于病人生理的手术体位，应用气管导管便于改善病人通气 手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气道通畅 使用面罩控制呼吸困难的病人，如无牙的病人 保证影响呼吸道通畅疾病者的呼吸道通畅 气管插管禁忌证 喉水肿 急性喉炎 喉头黏膜下血肿 当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时，均无绝对禁忌证存在 二、经口明视插管法 操作步骤 面罩通气：“预充氧” 经口插管的头位 喉镜置入：显露声门 导管插入气管 二、经口明视插管法 确认导管进入气管的方法 直视下导管进入声门 压胸部时，导管口有气流 通气时，见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化 二、经口明视插管法 确认导管进入气管的方法 如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 ETCO2有显示则可确认无误 纤维支气管镜通过导管可见到气管环及隆嵴，可确定气管导管位置 气管导管位置也可通过胸部影像学检查确认 三、经鼻气管插管法 适应证：经鼻气管插管多用于口内手术或有解剖畸形或上呼吸道疾病不能直接窥喉的病人 禁忌证：严重凝血功能紊乱，严重的鼻内病变，颅底骨折，以及有脑脊液漏是经鼻插管的 三、经鼻气管插管法 操作步骤 经鼻气管插管准备 经鼻盲探插入导管 也可以采用直视的方法 四、有误吸危险病人的插管 术前评估高度怀疑插管困难，则首选清醒气管插管 非困难插管者，则可以采用快速诱导插管 肌松药选择：去极化肌松药琥珀胆碱；非去极化肌松药罗库溴铵 Selliek手法：在诱导过程中，用拇指和食指压迫环状软骨，封闭食管 如果插管失败，必须继续面罩通气并持续压迫环状软骨 推荐在快速诱导插管前预先使用抗胆碱能药物以减少气道分泌物 五、困难气道的识别与处理 困难气道（difficult airway）具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。包括 困难面罩通气 困难声门上气道通气 困难声门上气道工具置入 困难气管插管 五、困难气道的识别与处理 分类：根据困难气道发生；根据是否存在通气困难；根据术前估计 困难气道的原因 困难气道处理规则 常用困难气道插管技术 紧急通气技术 病人只会死于通气失败，不会死于插管失败 五、困难气道的识别与处理 六、纤支镜辅助气管内插管 目前解决困难气管插管最可靠和最有效的工具之一 插管路径的选择 麻醉方式的选择 插管前的准备 放置纤支镜 适应证和禁忌证 第三节 支气管内插管 目 录 一、适应证及优缺点 二、双腔气管导管 三、单腔支气管堵塞导管 四、单腔管支气管内插管 一、适应证及优缺点 单肺通气三种器具：双腔气管导管、单腔支气管堵塞导管及单腔支气管导管 适应证：两侧肺的气道隔离通气 可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气 单肺通气引起的动脉低氧血症，且明显增加气道阻力 二、双腔气管导管 双腔导管种类 双腔导管插管方法 双腔管定位方法 双腔气管插管的并发症 双腔气管插管的相对禁忌证 三、单腔支气管堵塞导管 此技术可应用于选不到合适型号双腔管的儿童 单腔支气管堵塞导管的特点 单腔支气管堵塞导管的适应证 单腔支气管堵塞导管插管方法 四、单腔管支气管内插管 由于气管的解剖特点，单腔插管成功后继续向前推进导管，即可进入右主支气管 用单腔管插入右主支气管，非常可能会堵塞右肺上叶的开口，加重发生低氧血症的可能 四、单腔管支气管内插管 双腔气管插管是大多数需要肺分隔的成年病人的首选 如果对于双腔管的位置有疑问，可以随时使用纤维支气管镜进行定位 当插入双腔管有困难或危险，可以单独选用单腔管或联合应用支气管堵塞导管进行肺分隔