作者： 张维溪、李昌崇 单位 ： 温州医科大学 第十章 呼吸系统疾病 支气管哮喘 第六节 重点难点 支气管哮喘的诊断、临床表现与防治原则 支气管哮喘的辅助检查与评估方法 支气管哮喘的发病机制与鉴别诊断 儿科学（第9版） 中国儿童哮喘协作组近30年来每隔10对城市14岁以下儿童进行大样本的流行病学调查，结果显示儿童哮喘患病率调查呈显著上升趋势 中国儿童哮喘患病率近20年上升明显 全国儿科哮喘防治协作组. 中华儿科杂志，2013，51（10）：729-735. 全国儿科哮喘防治协作组. 中华结核和呼吸杂志,1993,（增刊）：64-68. 全国儿科哮喘防治协作组. 中华儿科杂志,2003；123-127. 儿科学（第9版） 症状 喘息、咳嗽、气促、胸闷等 症状反复发作 常在夜间和（或）清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解 炎性细胞炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与 支气管哮喘的定义（definition） 儿科学（第9版） 发病机制 免疫因素 神经、精神和内分泌因素 遗传学背景 神经信号通路 儿科学（第9版） 免疫机制 儿科学（第9版） 危险因素 吸入过敏原 室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等 室外：花粉、真菌等 食入过敏原：牛奶、鸡蛋、鱼、虾、螃蟹和花生等 呼吸道感染：病毒及支原体感染 强烈的情绪变化 运动和过度通气 冷空气 药物：阿司匹林等 职业粉尘及气体 儿科学（第9版） 病理和病理生理 支气管痉挛：速发型哮喘 管壁炎症性肿胀：迟发型哮喘 黏液栓形成：迟发型哮喘和重症哮喘 气道重塑 气道高反应性 儿科学（第9版） 临床表现 咳嗽和喘息：呈阵发性发作，以夜间和清晨为重 体格检查：桶状胸、三凹征、肺部满布呼气相哮鸣音和“闭锁肺”（silent lung） 在发作间歇期可无任何症状和体征 注意有无变应性鼻炎、鼻窦炎和湿疹等 哮喘持续状态 儿科学（第9版） 辅助检查 肺通气功能检查：常规检查、支气管激发试验、支气管舒张试验 胸部X线检查 变应原检测 支气管镜检查 其它：呼出气一氧化氮（FeNO）浓度测定和诱导痰技术 儿科学（第9版） 诊断 典型临床表现 反复喘息、咳嗽、气促、胸闷 常在夜间和（或）凌晨发作或加剧 多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关 呼气相延长及哮鸣音 抗哮喘治疗有效或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会（2016年版）. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54：167-181. 儿科学（第9版） 临床表现不典型（如无明显喘息和哮鸣音） 证实存在可逆性气流受限 支气管舒张试验阳性 吸入速效?2－激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12% 抗炎治疗后肺通气功能改善 给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4?8周，FEV1增加≥12% 支气管激发试验阳性 最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13% 符合1?4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会（2016年版）. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54：167-181. 诊断 儿科学（第9版） 咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息 临床上无感染征象，或较长时间抗生素治疗无效 抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）≥13％ 个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性 以上1?4项为诊断基本条件 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会（2016年版）. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54：167-181. 诊断 儿科学（第9版） 哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素 如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗 哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿 主要危险因素 父母有哮喘病史 经医生诊断为特应性皮炎 有吸入变应原致敏的依据 次要危险因素 有食物变应原致敏的依据 外周血嗜酸性粒细胞≥4％ 与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗 儿科学（第9版） 哮喘的分期与分级 注：（1）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级。 （2）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效β2受体激动剂 儿科学（第9版） 哮喘的分期与分级 注：a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；b需要考虑儿童的正常语言发育过程。 C判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级。 儿科学（第9版） 哮喘的分期与分级 注：*用于评估近4周的哮喘症状 儿科学（第9版） 哮喘的分期与分级 注：*用于评估近4周的哮喘症状 儿科学（第9版） 鉴别诊断 喘息为主型哮喘鉴别诊断 毛细支气管炎 肺结核 气道异物 先天性呼吸系统畸形 支气管肺发育不良 先天性心血管疾病 咳嗽为主型哮喘鉴别诊断 支气管炎 鼻窦炎 胃食管返流 嗜酸性粒细胞支气管炎