作者 : 胡盛寿 单位 : 中国医学科学院阜外医院 第二十九章 心脏疾病 第一节 心内直视手术基础措施 第二节 先天性心脏病的外科治疗 第三节 后天性心脏病的外科治疗 一、慢性缩窄性心包炎 二、二尖瓣狭窄 三、二尖瓣关闭不全 四、主动脉瓣狭窄 五、主动脉瓣关闭不全 六、冠状动脉粥样硬化性心脏病 七、心脏黏液瘤 后天性心脏病的外科治疗 第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 重点难点 冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素 冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断和治疗 冠状动脉粥样硬化性心脏病外科治疗的发展方向 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（atherosclerotic coronary artery disease，CAD）简称冠心病，是成人因心脏病死亡的主要原因 2. 我国近30年来冠心病发病率呈明显上升趋势。冠心病多在中老年发病，男性发病率与死亡率明显高于女性 外科学（第9版） 一、概述 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖和超重 体力活动下降 精神紧张等 外科学（第9版） 二、病因和危险因素 外科学（第9版） 三、病理改变 动脉粥样硬化 当斑块破裂时，形成血栓，发生心梗或猝死 外科学（第9版） 四、临床表现和并发症 心绞痛 心律失常 心源性休克 心力衰竭 心室壁破裂 室壁瘤 二尖瓣关闭不全 室间隔穿孔 （1）心电图：心肌缺血或心梗时有相应表现 （2）心肌酶学检查改变 （3）运动负荷试验 （4）心肌灌注显像 （5）冠脉CT （6）冠状动脉造影（金标准） 外科学（第9版） 五、实验室和影像学检查 CT 血管造影 主动脉夹层 肺栓塞 主动脉瓣膜性心脏病 原发性肥厚梗阻性心肌病 冠状动脉起源异常及冠状动脉瘘 动脉炎、川崎病等累及冠状动脉 冠状动脉肌桥 外科学（第9版） 六、鉴别诊断 （一）冠状动脉旁路移植术手术适应证 外科学（第9版） 七、治疗 1.狭窄大于50%的左主干或类左主干病变的左前降支和回旋支近端狭窄大于等于70% 2.冠状动脉三支病变，或两支血管病变伴左前降支近端狭窄，尤其是左心室功能不正常（EF<50%） 或伴有严重的心律失常 3.介入治疗后仍有进行性心绞痛或伴有血流动力学异常者 4.冠状动脉旁路移植术后内科治疗无效的心绞痛病人 5.缺血性室性心动过速发生心博骤停后的存活者 体外循环下冠状动脉旁路移植术 （二）手术治疗 外科学（第9版） 七、治疗 桥血管选择： 左、右乳内动脉 大隐静脉 小隐静脉 桡动脉 胃网膜动脉 腹壁下动脉 …… 乳内动脉 任何支架无法比拟的远期通畅率 长期生存优势 可以通过微创外科获取 Serruys PW,?Morice MC,?Kappetein AP ,et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease.N Engl J Med,2009,360(10):961-972. （二）手术治疗 外科学（第9版） 七、治疗 非体外循环下冠状动脉旁路移植术： 合并有呼吸功能不全、肾功能不全、颈动脉狭窄、升主动脉严重粥样硬化斑块等体外循环高危因素的病人可选用 （三）复合技术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病 外科学（第9版） 七、治疗 LIMA-LAD远期通畅率及生存率优势 MIDCAB for LAD PCI for non-LAD ＋ PCI治疗非LAD病变效果不亚于大隐静脉桥 ＋ PCI：较小的创伤 较高的远期再狭窄率 CABG：较大手术创伤 较低远期再血管化率 （三）复合技术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病 外科学（第9版） 七、治疗 选择合适的病人 MICAB （LIMA-LAD） 冠脉造影证实 LIMA通畅 复合手术室内 “快通道”麻醉技术 经鼻胃管注入 波立维300mg PCI 治疗非LAD病变 常规停用波立维; 持续应用阿司匹林100mg/d LAD：开口病变，或CTO，严重钙化或成角 RCA或LCX：适合行PCI治疗 抗凝策略 “一站式”复合技术 再血管化的手术流程 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病是成人因心脏病死亡的主要原因 2.冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准 3.掌握冠状动脉旁路移植术的合理适应证 4.复合技术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病是未来发展的趋势