作者 : 徐元宏 单位 : 安徽医科大学第一附属医院 第五章 常用肾脏功能实验室检测 第一节 肾小球功能检测 第二节 肾小管功能检测 第三节 血尿酸检测 第四节 肾小管性酸中毒的检测 重点难点 血清肌酐测定、内生肌酐清除率测定、血尿素氮测定、血清胱抑素C测定及意义；尿β2-微球蛋白测定、昼夜尿比密试验及意义；血尿酸测定及意义。 肾小球滤过率测定。 α1-微球蛋白测定、视黄醇结合蛋白测定、氯化铵负荷（酸负荷）试验、碳酸氢根离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）、肾功能检测项目的选择和应用。 肾小球功能检测 第一节 （一）原理 （二）参考范围 全血Cr为88.4～176.8μmol/L；血清或血浆Cr，男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/L。 诊断学（第9版） 一、血清肌酐测定 血液中的肌酐（creatinine，Cr）是由外源性和内生性两类组成的，血中Cr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血液中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，GFR降低到临界点后（GFR下降至正常人的1/3时），血Cr浓度就会明显上升，故测定血Cr浓度可作为GFR受损的指标。灵敏度较血尿素氮（BUN）好，但并非早期诊断指标。 诊断学（第9版） （三）临床意义 1.评价肾小球滤过功能 血Cr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退：急性肾衰竭，血Cr明显的进行性升高为器质性损害的指标，可伴少尿或非少尿；慢性肾衰竭，血Cr升高程度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血Cr＜178μmol/L；肾衰竭失代偿期，血Cr＞178μmol/L；肾衰竭期，血Cr明显升高（可大于445μmol/L）。 2.鉴别肾前性和肾实质性少尿 （1）肌酐：器质性肾衰竭，血Cr常超过200μmol/L；肾前性少尿，如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血Cr浓度上升多不超过200μmol/L。 （2）BUN/Cr（单位为mg/dl）比值：器质性肾衰竭，BUN与Cr同时增高，因此BUN/Cr≤10∶1；肾前性少尿，肾外因素所致的氮质血症，BUN可较快上升，但血Cr不相应上升，此时BUN/Cr常＞10∶1。 一、血清肌酐测定 （一）原理 （二）参考范围 成人80～120ml/min，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使Ccr下降。 诊断学（第9版） 二、内生肌酐清除率测定 人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血Cr的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐的相对分子质量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）。 诊断学（第9版） （三）临床意义 1.判断肾小球损害程度 当GFR降低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50 ml/min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的灵敏指标。 2.评估肾功能 临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr一般可将肾功能分为4期。 第1期（肾衰竭代偿期）Ccr为80～51ml/min； 第2期（肾衰竭失代偿期）Ccr为50～20ml/min； 第3期（肾衰竭期）Ccr为19～10ml/min； 第4期（尿毒症期或终末期肾衰竭）Ccr＜10ml/min。 另一种分类是：轻度损害Ccr在70～51ml/min；中度损害Ccr在50～31ml/min；Ccr＜30ml/min为重度损害。 二、内生肌酐清除率测定 诊断学（第9版） （三）临床意义 3.指导治疗 慢性肾衰竭Ccr＜30～40ml/min，应开始限制蛋白质摄入；Ccr＜30ml/min，用氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用；小于10ml/min应结合临床进行肾替代治疗，肾脏对利尿剂（如呋塞米、利尿酸钠）的反应已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。 二、内生肌酐清除率测定 （一）原理 血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成α-酮基和NH3，NH3在肝脏内和CO2生成尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30%～40%被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌。当肾实质受损害时，GFR降低，致使血尿素浓度增加，因此目前临床上多测定尿素氮，粗略观察肾小球的滤过功能。 （二）参考范围 成人3.2～7.1mmol/L；婴儿、儿童1.8～6.5mmol/L。 诊断学（第9版） 三、血尿素氮测定 诊断学（第9版） （三）临床意义 血中尿素氮增高见于： 1.器质性肾功能损害 各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭；急性肾衰竭肾功能轻度受损时，BUN可无变化，但GFR下降至50%以下，BUN才能升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期GFR下降至50ml/min，血BUN＜9mmol/L；肾衰竭失代偿期，血BUN＞9mmol/L；肾衰竭期，血BUN＞20mmol/L。 2.肾前性少尿 严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN升高，但肌酐升高不明显，BUN/Cr（mg/dl）＞10∶1，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN可自行下降。 三、血尿素氮测定