ICS 03.080 A 14 DB14 山西省地方标准 DB 14/T 1906—2019 社区老年人健康档案技术要求 2019-09-11发布 2019-11-11实施山西省市场监督管理局发布DB14/T 1906—2019 目次 前言 ................................................................................ II 1 范围 .............................................................................. 1 2 规范性引用文件 .................................................................... 1 3 术语和定义 ........................................................................ 1 4 基本要求 .......................................................................... 1 5 归档内容 .......................................................................... 1 DB14/T 1906—2019 前言 本标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。本标准由山西省民政厅提出并监督实施。本标准由山西省民政标准化技术委员会归口。本标准起草单位：山西省老年公寓。本标准主要起草人：李婷婷、李恒润、郝诗琳、康红丽。IIDB14/T 1906—2019 社区老年人健康档案技术要求 1 范围本标准规定了社区老年人健康档案的术语和定义、基本要求、归档内容。本标准适用于社区老年人健康档案的管理。 2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ/T 039 老年人能力评估 3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。 3.1 健康档案医务人员对老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。 4 基本要求 4.1 社区老年人健康档案的管理应符合相关法律、法规的要求。 4.2 应设有专门的档案管理室，并有专人负责管理。 4.3 应制定完善健康档案管理的相关制度。 4.4 健康档案记录及相关资料应由记录人签字确认。 4.5 纸质档案分类存放，应注意防火、防虫、防潮、防盗。 4.6 应建立健康档案信息管理平台。 5 归档内容 5.1 基本信息DB14/T 1906—2019 5.1.1包括老年人姓名、性别、出生日期、身份证号、文化程度、婚姻状况、职业、工作单位、详细住址、医疗费用支付方式、经济状况、家庭成员、本人电话、联系人姓名、联系人电话以及信息提供者等个人基本信息。 5.1.2信息如有变动，应及时更新。 5.2 首次健康信息 5.2.1包括目前症状、现病史、既往疾病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、目前主要健康问题、用药情况、健康指导等。 5.2.2应准确填写不适症状的具体症状以及持续时间。 5.2.3应准确填写已确诊的慢性疾病及反复发作的疾玻 5.2.4应准确填写老年人既往的健康状况、曾患疾并外伤手术史、药物过敏史等。 5.2.5应准确填写个人史包括吸烟、饮酒史、暴露史。 5.2.6应准确填写婚姻状况、有无子女等。 5.2.7应准确填写有无家族遗传倾向的疾玻 5.2.8体格检查应准确填写体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜、全身淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部，肺脏，心脏，腹部，肛门及外生殖器，脊柱及四肢，神经系统等。 5.2.9辅助检查应准确填写血尿便常规、肝肾功能、血糖血脂、乙肝五项、心电图、胸部 X线片、腹部彩超、骨密度，并按检查时间顺序进行记录。 5.2.10应准确填写未治愈的慢性并反复发作的疾病的确诊时间。恶性肿瘤，注明具体的部位或疾病名称。 5.2.11应准确写明药品名称、规格、剂量、用法、用药时间、服药依从性。 5.2.12应针对老人存在的健康问题，提出健康指导意见。 5.3 能力评估记录 5.3.1老年人能力评估应符合 MZ/T 039的要求。 5.3.2评估结果和各种记录应及时归档。 5.4 照护计划 5.4.1应根据评估结果和老年人的需求制定相应的照护计划。 5.4.2应与老年人及其监护人签订知情同意书、照护告知书。 5.4.3照护计划、知情同意书、照护告知书应及时归档。 5.5 健康服务记录 5.5.1健康服务记录应包括首次健康记录、日常健康记录和即时健康记录。 5.5.2应按要求做好记录并及时归档。 5.6 健康体检记录应每年为老人进行健康体检，并对健康体检记录及时归档。 5.7 服务终止记录服务终止后应及时完成相关记录的填报，并归档。 2