儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）
您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！
孩子的姓名： 性别： 年龄：
学校：
家长姓名： 亲情关系： 联系电话：
1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？
(爸爸 (妈妈 (祖父/外祖父、祖母/外祖母
(兄弟姐妹 (亲戚 (保姆 (其它人员
2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？
(完全母乳 (母乳喂养为主 (完全人工喂养
(人工喂养为主 (母乳喂养和人工喂养各半
3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？
(喂养到1岁 (喂养到2岁 (喂养到3岁
(喂养到4岁 (喂养到4岁以上
4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？
(没有 (偶尔有 (经常有
5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7）
(没有 (偶尔有 (经常有
6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？
(没有 (偶尔有 (经常有
7.孩子2岁前您的喂食的方式是？
(用嘴吹凉后 (放进自己嘴内试温度或嚼碎后 (直接放入孩子嘴中
8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何（每小题选一个答案）
每天≥2次每天1次少于每天1次（1）可乐/雪碧等碳酸饮料（2）饼干/蛋糕/面包等甜点心（3）糖果/巧克力（4）新鲜水果（5）橙汁、苹果汁等果汁9.您孩子从几岁开始刷牙？
(半岁 (1岁 (2岁 (3岁 (4岁 (5岁
(从不刷牙或偶尔刷
10.孩子每天刷几次牙？
(2次及以上 (1次 (偶尔刷 (从不刷牙
11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？
(是 (不是 (不知道 (不用牙膏
12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？
(经常