受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位： 　 (公章)
填报日期 　 年 月 日
受理日期： 　　年 月 日
广西壮族自治区药品监督管理局
填 报 说 明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称地 址邮 编经营方式经营范围经济性质开 办
时 间职工
人数上年销售额
（万元）企业负责人职 务执业药师
或技术职称
企业质量
负 责 人职 务执业药师
或技术职称联系人电 话传 真企
业
基
本
情
况

一年内有无经销假劣药品的问题违规经经营
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
年 月 日
县级药品监督管理分局
审 查 意 见
经办人：　　　　　　　　　 　(公章)
年 　 月 　日 年 　 月 　日
市级药品监督管理局
审 查 意 见

经办人：　　　　　　　　　 　(公章)
年 　 月 　日 年 　 月 　日
自治区药品监督管理局审 批 意 见


经办人：　　　　　　　　　 　(公章)
年 　 月 　日 年 　 月 　日
现场检查
情况检 查 时 间检 查 组 成 员检 查 结 论
自： 年 月 日
至： 年 月 日
组长：
组员：
认证机构审核意见
　　 认证机构负责人： 　　　 　年