附件2
萍乡市基本医疗保险定点零售药店
申请表
药店名称：
申请日期：
药店名称药店地址 所在县、区乡镇、街道邮政编码开始营业年月法人代表联系电话药店负责人联系电话所有制形式营业面积开户银行及帐号经营模式全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），
单体经营（）经营范围本店员工情况
合计 人，其中：
执业药师 人，药师 人，
其他人员 人。经营药品品种
情况药品总数 ，其中西药 ，中成药 ，中药饮片 。上年度
销售情况销售总额 万元，其中药品 万元，医用器械材料 万元，保健品 万元，其他商品 万元。药店
基本情况介绍评估情况公示情况