关注医保 共享健康 走近社会统筹医疗保险 职工基本医疗保险制度 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险统筹帐户的支付 起付标准 最高支付限额 支付比例 在本市二级以下医疗机构，起付标准为400元 在本市二级医疗机构，起付标准为650元 转外地就医，起付标准为总医疗费用的3%，最少不低于1000元 上年度本市职工社会平均工资的4倍 一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付 统帐结合 –个人账户/统筹基金 统筹基金与个人支付比例 案例一 住院医疗费用支付情况如下： 一、个人帐户支付起付线以下部分 650元 二、统筹基金按比例支付至最高限额 (2000－ 650) ×89%=1201.5元 门诊医疗费用全部个人自付200元 个人自付累计： 2000－1201.5+200=998.5元 假设某位职工因疾病在靖江人民医院进行了门诊和住院治疗，门诊200元、住院花费2000元。 个人自付比例45% 案例二 某人因病住人民医院病房，住院15天，费用6800元，其中床位费450元，药品费4090元（其中乙类目录国产药品费用600元，甲、乙类目录以外的药品费用100元），一般检查费410元，特殊检查费500元，一般治疗费1270元，伙食费80元，此人自付的费用为多少？ 全部个人自付的费用： 甲、乙类目录以外的药品费用100元； 伙食费80元。小计1**元。 先个人自付部分费用： 乙类用药600*10%=60元； 特殊检查500*20%=100元，小计160元。 个人自付起付标准：650元。 统筹基金和个人费用分担个人应付费用： （6800-1**-160-650）*9%=522.9元 此人本次住院个人要负担的费用：1**+160+650+522.9=1**2.9 元其余费用由市医保中心负担。 1**2.9/6800的启示 基本医疗保险只能是较低水平的医疗保险。 基本医疗保险制度的基本思路：低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合。 基本医疗保险范围之外的费用一般可通过商业保险等途径解决。 难以实现的完美－－社保黑洞 解密黑洞－－职工基本医疗保险不足知多少 不足1 -- 社会保险不保的医疗药品 不足2 -- 个人还须自付部分总结 不足3 -- 社会保险不保的诊疗项目 不足4 -- 社会保险不保的诊疗服务 不足5 -- 无收入补助金 不足6 -- 社会健康保险的未覆盖人群 不足1—社会保险不保的医疗药品 在住院期间，仅可以使用基本医疗保险《药品目录》中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付； 使用该目录中“乙类目录”，须自付10%的费用 门诊，住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分 不足2——个人还须自付部分总结 封顶标准 起付标准 未来人类的寿命只有越来越长， 当年老时伴随着可能不只是养老，还有沉重医疗支付负担需个人支付， 您准备好了？ 不足3—社会保险不保的诊疗项目 在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目…” 您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊/康复费用 ，及万一住院期间需转院治疗的救护车费用吗？ 不足4—社会保险不保的诊疗服务 住院时不是只有 直接治疗费 还有 看护费 急救车费 高级床位费 营养费 恢复费 医生红包费 请客费 不足5—无收入补助金 在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有…. 家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀 回“六大隐忧” 不足6—社会健康保险的未覆盖人群 身为个体业主的您，拥有一生受用的医疗保障没？ 您挚爱的小宝宝，拥有一生受用的医疗保障没？ 您挚爱的家人，拥有一生受用的医疗保障没？ 社会健康保险的未覆盖人群： 包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民 回“六大隐忧” 社会保险与商业保险的对比 社保不给任何合同，只给交费记录 社保是否领到不知道，因为万一中途出事就没了 社保不能解决的：死得太早；半途而废（未能交全）；大病所需 一位医保工作者如是说:医疗和制药科技的发达，尽管医保部门不予报销，但是也不得不用，活命比什么都重要！ 怎么办？？？ 买与不买商业保险有天壤之别 社保黑洞必须要有商业保险来补充 商业保险 已有社会保险者----补充 无社会保险者----保障 健康时用身体赚钱，生病时用金钱换回健康。 财富不一定长久拥有，拥有健康却可以长久的拥有财富。 投资健康与投资智力同样的重要，智慧可以让我们去赚更多的钱，拥有健康的体魄才会让我们更轻松的享拥生活。 疾病诚可怕， 治病价更高； 若为健康故， 万财皆可抛。