珠江啤酒厂机械伤害事故的预防与调查处理 第六小组成员名单： 组长：王铁标 组员：卢双 邹东欧 赵冰周奕呈 刘洋罗磊 张刘明谭强余鸿飞 指导老师：谢财良 组员主要职责： 1.事故经过（卢双） 2. 事故等级和类别（赵冰） 3.事故报告的经过（张刘明） 4.事故调查权调查组的确定（周奕呈） 5.事故的原因分析(邹东欧） 6.事故的责任分析(罗磊） 7.事故直接经济损失（刘洋） 8.事故预防措施（余鸿飞） 一、事故经过 广州番禺县珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水、耳塞等劳动保护用品。2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用8号铅丝插入孔中，缠绕固定。 7月22日8时30分，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。 事故处理完毕后，企业领导决定建立职业健康安全管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法，以提升企业的整体安全管理水平。 二、事故的等级和类别 （一）级别 该事故属于一般事故。（事故导致1人死亡，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》造成死亡3人以下属于一般事故） （二）类别 该事故类别属于机械伤害。(根据《企业职工伤亡事故分类标准》) 三、事故报告的经过 （一）事故现场有关人员： 事故该厂安全员在进行日常检查时，发现倒在地上的乙某，随后立即向厂长报告。 （二）生产经营单位负责人： 厂长在接到报告后，迅速启动该厂的应急救援预案，并立即如实报告番禺县人民政府安全生产监督管理部门及负有安全生产监督管理职责的有关部门。 （三）安全生产监督管理部门及负有安全生产监督管理职责的有关部门： 该部门在接到报告后，立即赶往珠江啤酒厂，组织事故抢救工作，并立即逐级上报事故的现场情况，参加事故调查处理，定期统计伤亡情况，及时向社会向社会公布。 四、事故调查权限 该厂事故属于一般事故，事故调查权应由番禺县人民政府负责调查。 五、事故调查组的组成 调查组应由番禺县安全生产监督管理总局副局长李四同志任组长，番禺县人民政府副县长王五同志为副组长，县人民政府、县安全生产监督管理部门、县负有安全生产监督管理职责的有关部门、县监察机关、县公安机关、县工会、县人民检察院、番禺县安全评价公司有关专家(技术人员)为调查组成员单位。 六、事故的原因分析 第一：乙没有系上纽扣 第二：乙未戴工作帽 第三：甲未按操作规程作业 事故的间接原因： （1）安全培训不够、安全管理有缺陷。 （2）新职工安全教育、培训工作没做好。 （3）乙未经培训上岗； （4）检查不到位； （5）没有实行验收制度。 七、事故的责任分析 （一）事故性质 经调查认定，番禺县珠江啤酒厂“7.22”一般机械伤害事故是一起责任事故。 （二）处理决定 （1）珠江啤酒厂领导缺乏对职工的安全上岗教育，违反五大规程“关于安全教育”的规定，对本次事故负有领导责任，法人代表刘某，作书面检查；分管安全生产的副经理金某，给予罚款的处分。 （2）珠江啤酒厂灌装车间主任顾某，对车间的安全管理不力，对本次事故负有重要责任，给予行政警告和罚款的处分。 （3）车间专职安全员于某，对现场的安全检查监督不力，对本次事故负有一定的责任，给予罚款的处分。 （4）维修工甲某，为图省事，私自替换零部件，造成机械不符合安全要求，对本次事故负有直接责任。 （5）操作女工乙,未按规定穿戴工作服（帽），对本次事故中负有主要责任，鉴已死亡，故免于追究。 八、事故的直接经济损失 九、事故的预防措施 1.健全和落实规章制度 2.安全教育措施 3.安全防护措施 4.激励措施 番禺县珠江啤酒厂“7.22”一般机械伤害事 故调查报告 序言： 2007年7月22日8时30分，广州市番禺县珠江啤酒厂灌装车间发生了一起一般事故，死亡1人，事故直接经济损失约为101.5万元。 根据番禺县人民政府领导指示，县政府成立了珠江啤酒厂“7.22”一般机械事故联合调查组，调查组由番禺县安全生产监督管理局副局长李四同志任组长，番禺县人民政府副县长王五同志为副组长，县人民政府、县安全生产监督管理部门、县负有安全生产监督管理职责的有关部门、县监察机关、县公安机关、县工会、县人民检察院、有关专家(技术人员)为调查组成员单位。 联合调查组于2007年7月23日至2007年7月30日，对事故开展调查工作。联合调查组聘请有关专家对事故进行了技术鉴定；委托番禺县安全评价公司对珠江啤酒厂的厂房的风险识别、机械设备、公司的安全管理制度进行全面的评价和评估；委托番禺英才律师事务所、番禺精算有限责任会计事务所对事故直接经济损失等进行了审计、评估和鉴定。通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下： 一、事故概述 1.事故发生时间：2007年7月22日8时30分 2.事故发生地点：珠江啤酒厂灌装车间 3.事故类别：机械伤害事故 4.事故死亡：1人死亡 4.直接经济损失：101.5万元