模板工程验收表
AQ2.10.2.2
工程名称
广州康臣药业有限公司新厂质检办公楼
施工单位
广东省第一建筑工程有限公司
项目负责人
吴健勇
分包单位
/
分包负责人
/
施工执行标准及编号
广东一建企业施工工艺标准GDYJ-GZ-01-09-
验收部位： 1～7轴交A～H轴二层梁板、楼梯1、2、3
安装日期：年10月12日
立柱材料和规格：门式架钢管
模板材料和规格： 1.83 m×0.915 m×0.018 m
层高： 3.8 m
序号
检查项目
检查内容与要求
实测实量实查
验收
结果
一
安 全 施 工 方 案
模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效
经审批
合格
修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准
/
/
高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距
有计算书
合格
依据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施
已制定针对措施
合格
二
立 柱 稳 定
支架模板的立柱材料符合方案要求
符合要求
合格
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求
基础坚固满足要求
合格
立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件
符合要求
合格
立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15㎜
符合要求
合格
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿必套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15㎝
符合要求
合格
立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接
符合要求
合格
三
水平拉杆与剪刀撑
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20㎝作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道
有扫地杆
合格
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接
符合要求
合格
剪刀撑与楼地面一般成45o角，由楼地面一直驳到顶部，与立杠连接牢固
符合要求
合格
支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大汪或等于10m时，剪刀撑设置间距不能超过5m
符合要求
合格
模板工程验收表（续表）
序号
检查
项目
检查内容与要求
实测实量实查
验收结果
四
附着支承机构
模板上承受的荷载不能超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇筑混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时産的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等
符合要求
合格
模板上的物料必须均匀摆放
/
/
五
作业环境
模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施
符合要求
合格
高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不能爬支撑上下
有工作梯上下
合格
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
符合要求
合格
作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
作业临边有防护
合格
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
符合要求
合格
六
方案中其他要求
验收结论：
经验收符合方案设计要求及现行行业标准规范,给予评定合格。
年10月16日
验收 人签名
总包单位
分包单位
监理单位意见：
专业监理工程师： 年 月 日
模板工程验收表
AQ2.10.2.2
工程名称
广州康臣药业有限公司新厂质检办公楼
施工单位
广东省第一建筑工程有限公司
项目负责人
吴健勇
分包单位
/
分包负责人
/
施工执行标准及编号
广东一建企业施工工艺标准GDYJ-GZ-01-09-
验收部位： 1～7轴交A～H轴四层梁板、楼梯1、2、3
安装日期：年10月26日
立柱材料和规格：门式架钢管
模板材料和规格： 1.83 m×0.915 m×0.018 m
层高： 3.3 m
序号
检查项目
检查内容与要求
实测实量实查
验收
结果
一
安 全 施 工 方 案
模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效
经审批
合格
修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准
/
/
高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距
有计算书
合格
依据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施
已制定针对措施
合格
二
立 柱 稳 定
支架模板的立柱材料符合方案要求
符合要求
合格
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求
基础坚固满足要求
合格
立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件
符合要求
合格
立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15㎜
符合要求
合格
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿必套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15㎝
符合要求
合格
立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接
符合要求
合格