TSZS002－2003
?
特种设备
安装改造维修告知书
?
?
施工单位：
设备种类：
施工类别：
告知日期：?
?
?
?
国家质量监督检验检疫总局制
?
?
工程情况工程名称
?建设单位名称
?建设单位地址
?工程负责人
?
电 话
?工程设计单位
?合同编号
?
合同签订日期
?主要施工项目
?
设 备 数
?工程计划施工日期
开工
?
工程总预算(万元)
土建
?
竣工
?设备
?施工单位基本情况单位名称
?单位地址
?组织机构代码
?
法定代表人
?许可证编号
?
许可证有效期
?现场施工组织施工机构名称
?施工机构地址
?电 话
?
传 真
?施工现场负责人
?
移动电话
?现场技术负责人
?
移动电话
?施工分包施工项目
分包单位名称
组织机构代码?
?(万元)
??
?
??
?
??
?
??
?
????
设备情况序 号
设备类别
?设备级别
?
设备品种（型式）
?设备名称
?
设备型号（参数）
?设备代码
?
单位内编号
?设备地点
?
制造编号
?设备制造单位
?组织机构代码
?
制造日期
?序 号
设备类别
?设备级别
?
设备品种（型式）
?设备名称
?
设备型号（参数）
?设备代码
?
单位内编号
?设备地点
?
制造编号
?设备制造单位
?组织机构代码
?
制造日期
?序 号
设备类别
?设备级别
?
设备品种（型式）
?设备名称
?
设备型号（参数）
?设备代码
?
单位内编号
?设备地点
?
制造编号
?设备制造单位
?组织机构代码
?
制造日期
?序 号
设备类别
?设备级别
?
设备品种（型式）
?设备名称
?
设备型号（参数）
?设备代码
?
单位内编号
?设备地点
?
制造编号
?设备制造单位
?组织机构代码制造日期
??
土建工程施工单位项目名称
单位名称
组织机构代码?
?
??
?
??
?
??
?
??
?
??
?
?土建工程监理或验收单位监理或验收项目
单位名称
组织机构代码?
?
??
?
??
?
??
?
??
?
??
?
?提交的文件资料序号
文件资料名称
篇幅或页数?
?
??
?
??
?
??
?
??
?
??
?
??
?
??
?
??
?
??
?
????
现场管理、专业、作业人员情况作业项目
姓 名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）?
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
??
??
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
?
施工单位法定代表人： 日期：
?
施工现场负责人： 日期：
?
现场技术负责人： 日期：
??
备 注
?
?
?
?
?
?
?安全监察机构意见?
接受告知书人员： 日期：
意见：
?
?
?
?
?
意见通知书编号： 发出意见书日期：
??
?