评审指标
分值
评审内容
评审方法
评分标准
扣分
扣分理由

1 医院管理
120

1.1依法执业
30

1.1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章①《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更
②未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称
③问卷考核院领导班子、有关职能处室负责人、部分科主任、护士长(共15人)对卫生法律、法规的知晓情况
①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录
②实地查看
③举行考试
①未按时校验扣3分，未及时变更注册扣3分
②名称不符合规范扣2分
③及格率＜60%扣4分分；及格率60~69%扣3分；及格率70~79%扣2分；及格率80~89%扣1分

1.1.2医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章①医院向医务人员提供医疗卫生法律、法规、规章等汇编，定期组织学习《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，每年不少于两次,并有记录
②了解医务人员有无违法、违规现象
查资料和相关记录
①未提供汇编扣2分；少1次培训记录扣2分
②有1例违法、违规现象扣1分

1.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动①诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求
②卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有《医师资格证书》、《医师执业证书》，护士需持有《护士执业资格证书》。医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续

①查看文件

②查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员

①1个诊疗科目与核准文件不符合扣1分
②使用1名非卫生技术人员扣1分

1.1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业①医院制定各专业技术岗位任职的准入规定
②专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外）

①无特殊技术岗位准入规定扣3分
②1名超范围执业扣1分

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1.1.5加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务①床位数≥200张。内科、外科床位相加≥医院总床位数55%
②在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有12个以上一级科目，其中：医院内科有4个以上二级科目，外科有3个以上二级科目；妇产科设有妇科和产科；设有儿科。有相应的ICU或CCU，各科室床位数达标，每科≥12床。

③医技科室：必设药剂科、检验科、输血科（血库）、放射科、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、胃镜室、消毒供应科（室）。各科室具备开展正常工作的条件和设备
①、②查统计报表和医院文件

③实地查看科室设置

①1项不达标扣2分

②缺一个科室扣0.5分；1 个科室床位数达不到要求扣0.5分

③缺1个科室扣0.5分；1 个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分

1.1.6建立健全各项规章制度和岗位责任制①医院制订了各项规章制度

②实行岗位责任制

③职能部门负责人知晓相关制度

①查相关制度

②查阅岗位责任制文件

③随机抽查5名职能部门负责人
①无规章制度扣1分

②未实行岗位责任制扣0.5分

③1人对制度或职责不知晓扣0.5分

1.2组织机构和管理
10

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1.2.1医院管理组织机构设置合理，能满足医院各项管理工作需要①医院管理组织健全，成立职代会，有民主管理和院务公开制度。院领导分工明确
②医疗、护理、门诊、院感、传染病、财务、审计、信息、人事、后勤保障、科教、统计、设备科、工会、共青团、纪检、监察等部门，有明确职责及分工，职能部门独立或合并设置
③行政人员占职工人数的比例≤10%
实地查看人事任免文件和人事统计资料

查阅相关资料
①医院管理组织不健全扣0.5分；未成立职代会扣0.5分；未对重大事件实现民主决策和未实行院务公开扣0.5分；院领导无明确分工扣0.5分
②缺1个职能部门扣0.5分
③超出比例1%扣0.5分

1.2．2医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程①实行院长任期目标责任制；由卫生行政部门或职代会进行考核

②医院领导定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，每月不少于1次，并相应记录
③有医院管理人员职业化的规划或计划
①查看相关任职文件、对院长的考核文件

②院领导工作日志或院长办公会记录
③查规划或计划
①无制度扣1分；无考核记录扣1分

②1年内少1次记录扣0.5分
③无规划或计划扣0.5分

1.2.3院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策①有院领导定期参加卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训的记录

②有院领导学习卫生管理法律、法规及部门规章的记录

①抽查2名院级领导参加卫生行政部门组织的管理知识培训的笔记
②现场随机考核1名院领导对相关法律、法规、规章及卫生政策的知晓程度
①1人无培训笔记扣1分

②对相关法律法规等不知晓扣1分

1.2.4建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度①有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度

②奖惩制度落实到位，有奖惩记录
①查看医院管理文件

②查阅检查前1年的奖惩记录
①未建立院、科两级管理责任制扣1分
②无奖惩记录扣0.5分