反“三违”活动记录表
编号：
时 间
年 月 日 时 分
部 门 地 点
 车间 岗位
三违类别
违章指挥□ 违章作业□ 违反劳动纪律□
车间负责人
检查方式
自查□ 部门检查□ 上级检查□ 其它□
“三违”责任人
三违经过及危害分析:
处理情况
年 月 日
批准人签字
分管安全副总（或总经理）签名
经办人签字
安全管理员签名
注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打(；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济
损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。
反“三违”活动记录表（样表1）
时 间
20__年1月13 日 13 时 25 分
部 门 地 点
 修理 车间 电工 岗位
三违类别
违章指挥□ 违章作业√ 违反劳动纪律□
车间负责人
检查方式
自查□ 部门检查□ 公司检查√ 上级检查□ 其它□
“三违”责任人
三违经过及危害分析:
20__年1月13日13:25，×××对输送带进行检修作业时，未按要求办理检修作业票，电源侧未按规定悬挂警示牌；容易造成生产安全事故。
处理情况
 进行批评教育，并给予200元的经济处罚 20__年 1 月 13日
 批准人签字
经办人签字
注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打(；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济
损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。
反“三违”活动记录表（样表2）
时 间
20__年2 月8日10时25分
部 门 地 点
 车间 岗位
三违类别
违章指挥□ 违章作业√ 违反劳动纪律□
车间负责人
检查方式
自查□ 部门检查□ 公司检查√ 上级检查□ 其它□
“三违”责任人
三违经过及危害分析:
20__年2月8日10:25， ×××未停机并且戴手套处理钻床，极易造成机械伤害事故。
处理情况
进行批评教育，并给予100元经济处罚。
20__年2月8日
 批准人签字
经办人签字
注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打(；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济
损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。
反“三违”活动记录表（样表3）
时 间
20__年5月24日11时15分
部 门 地 点
 车间 岗位
三违类别
违章指挥□ 违章作业√ 违反劳动纪律□
车间负责人
检查方式
自查□ 部门检查□ 公司检查√ 上级检查□ 其它□
“三违”责任人
×××
三违经过及危害分析:
20__年5月24日11:15， ×××在机器运转时加油、和清扫，极易造成机械伤害事故。
处理情况
进行批评教育，并给予100元经济处罚。
20__年5 月24日
 批准人签字
经办人签字
注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打(；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济
损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。
反“三违”活动记录表（样表4）
时 间
20__年 2月24 日10 时 25 分
部 门 地 点
 修理 车间 电工 岗位
三违类别
违章指挥□ 违章作业√ 违反劳动纪律□
车间负责人
检查方式
自查□ 部门检查□ 公司检查√ 上级检查□ 其它□
“三违”责任人
三违经过