第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
护理部负总责
【C】
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（人事科，护理部）
1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录；2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职责
【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（人事科，护理部）
护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录
【A】符合“B”，并
护理管理体系有效运行。
护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级）
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
护理部负总责
【C】
1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
1.护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划；
2.现场访谈、提问
【B】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。
【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）
5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5.1.2.1
执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。护理部负总责
【C】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。
护理垂直管理体系工作方案（架构图）
【B】符合“C”，并
三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。
见C级；见院、科、病区各种工作记录。
【A】符合“B”，并
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录
5.1.2.2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
护理部负总责
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
1.相关制度
2.护理人员职业资格准入制度；护士执业证书（或复印件）
【B】符合“C”，并
主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查
监管记录
【A】符合“B”，并
对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
督导改进记录
5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
5.1.3.1
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
护理部负总责
【C】
1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。
2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护理人员分级管理档案。
1.护理人员分层级管理制度；护理岗位职责
2.现场查看；现场提问
3. 护理人员分级管理档案
【B】符合“C”，并
1.护理工作规范并有效执行。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
1.护理工作规范；监管记录
2.科室质量与安全活动记录
3.监管记录
【A】符合“B”，并
分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。
分级管理落实情况分析改进记录（可并入督导改进记录）
5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
5.1.4.1
实