附录A 安全监理工作基本表式
a类表（施工单位用表）
D-a1 施工总包单位资格报审表
D-a2 施工分包单位资格报审表
D-a3 施工单位特种作业人员报审表
D-a4 施工组织设计（方案）报审表
D-a5 危险性较大工程确认报审表
D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-a10 备案登记表
D-a11 监理工程师通知回复单
b类表（监理单位外发用表）
D-b1 监理工作联系单
D-b2 监理工程师通知单
D-b3 工程暂停令
D-b4 安全监理工作月报
c类表（监理单位检查用表）
D-c1 安全监理巡视检查记录
D-c2 危险性较大工程巡视检查记录
D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录
D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
 D-a1
施工总包单位资格报审表
工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编号
致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号附：①上海市建设工程施工中标通知书 □
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
⑤其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a2
施工分包单位资格报审表
工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编号
致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）
经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
项目经理姓名
专职安全生