附件 1：
安徽省病原微生物实验室备案登记表
实 验 室 名 称 ：
生物安全防护等级名：
设 立 单 位 ：
联 系 电 话 ：
报 送 备 案 日 期 ：
安徽省卫生厅制
填表须知
1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。
2．本表格填写一式三份，同时附电子版。
3．无实验室设立单位盖章和法人签名无效。
4、有关栏目空格纸面不敷，可另附页。
一、实验室概况
实验室名称
设立单位名称
单位地址
单位电话
实验室负责人
职 称
毕业院校
联系电话
工作部门

性别
学历

邮政编码
传 真
出生年月
专 业
E-mail
实验室
工作
经历
二、实验室基本情况
防护级别 面积(M2 ) 工作人员数量 联系人 联系电话
三、实验室管理情况
1．生物安全管理委员会 有 □ 无 □
负责人姓名
成员姓名

年 龄
年 龄

学 历
学 历

专 业
专 业

职 务
职 务
2．管理体系文件
3．上岗证制度
4．拟开展的第一类、第二类病原微生物 实验活动的危害风险评估：
5．实验室突发事件应急预案：

有 □
有 □
有 □
有 □

无 □
无 □
无 □
无 □
注： 1．如成立有生物安全管理委员会(或领导小组)，请附成立文件；
2．如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件；
3．如实行上岗证制度，请附上岗证式样；
4．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告；
5．实验室突发事件应急预案如未包含在管理手册中，则需附预案。




六、实验室主要实验活动
涉及的
实验活动名称
病原微生物

危害程
度分类

工作
活动类别
性质
注： 1．危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中的分类填写
2．活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒 5 类、细菌等 4 类进行分类填写， 如艾滋病毒抗原检测的活动类别则为未经培养的感染性材料的操作。
3．工作性质按检测、科研、教学、生产(包括制备)等分类填写
七、实验室生物安全管理体系文件
1、生物安全管理手册 有 □ 无 □ 文件总数： 序号 文 件 名
2、生物安全手册 有 □ 无 □ 文件总数：
序号 文 件 名
3、标准操作程序 有 □ 无 □ 文件总数：
序号 文 件 名
真实性声明
本单位已对实验室填写的备案登记表内容的真实性进行了认真审核， 并对实验室负责
人进行了相关授权，保证本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负
责人有有效的实验