危险化学品重大危险源辨识记录
序号
单元名称
危险化学品名称
存在量t
临界量
校正系数β1
危险化学品名称
存在量t
临界量
校正系数β2
暴露人员数量
校正系统α
R值
重大危险源等级例：某氮肥厂拥有2台100m3液氨储罐、1台5000 m3煤气柜，厂区边界向外扩展500米范围有常住人口100人；
合成氨单元R值=2.0(α){1.5(β1) ×2（台）×100m3×0.85（充装系数）×0.612(t/ m3密度)/10 t(临界量)+ 1.5(β2) ×1（台）×5000m3×0.85（充装系数）×0.893(kg/m3密度) /20 t(临界量)}=31.78 属三级危险化学品重大危险源
附件4 危险化学品重大危险源基本特征表
填报单位名称（盖章）
重大危险源单元名称
重大危险源所在地址
重大危险源投用时间
生产工艺流程简介
主要装置、设施及生产（储存）规模
位于工业（化工）园区
□是 （园区名称） □否
重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m）
厂区边界外500米范围内的单位或设施及人数情况
近三年内危险化学品事故情况
序号
危险化学品名称
危险
类别
UN编号
生产用途
单个最大容器
单元内危险化学品存量（t）
临界量
（t）
R
重大危险源级别
物理状态
操作温度
（℃）
操作压力
（MPa）
存量（t）
12345678910111213填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
（盖章）
注：如纸面不敷，可另增页。
主要安全监测监控措施
单元（装置、设施或场所）名称
存在量（t）
温度√
压力√
液位
√
流量√
组份√
泄漏√
紧急切断√
SIS√
备注情况说明：（不够填可另附页）
（注：不间断信息采集和监测系统应具备信息远传、连续记录、事故预警、信息存储功能，记录电子数据保存时间不少于30天；一级或二级重大危险源，具备紧急停车功能；涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级或二级重大危险源应配备安全仪表系统SIS）
安全评价基本情况
评价类型
(1)现状评价□ (2))验收评价□ (3)专项评价□
评价结论
(1)合格 □ 　(2)不合格 □
评价报告名称
评价机构
评价报告完成时间
证书编号
评价
结