[公司名称]医药费报销单 填表日期： 2020年3月27日 职工姓名 家属姓名 所属部门 性别 年龄 与职工关系 医 药 费 用 明 细 就诊地点 就诊日期 治疗费 检查费 西药费 中药费 其他费用 票据张数 应报金额 实报金额 合 计 实报金额人民币（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 医 务 复 核 财 务 复 核 申 报 人 签字： 日期： 出纳： 签字： 签字： 日期： 日期： 复核： 附注： 1、报销医疗费必须凭医疗部门专用收据和公费医疗专用处方底联。 2、报销人须提供就诊当日病史、药物明细单、治疗明细单、检查化验报告等，住院病人需提供出院小结。 7日 金额