（分部工程名称）屋外接地装置隐蔽前检查签证
机组 工程编号： 表4.0.1
检查范围
检 验 项 目
检 验 结 果
备 注
接地沟深度m
水平接地体材质、规格
垂直接地体材质、规格
接地装置连接方法
接地体搭接长度
接地体焊接面数
水平与垂直接地体连接方法
焊接处的防腐措施
接地装置顶面距地面高度m
沟内有无石块、建筑垃圾
接地装置布置图应有份数
实有份数
隐蔽前检查结论：
（经检查，上列屋外接地装置隐蔽前检查项目，施工质量符合规范规定，可以隐蔽，但回填土中不应含有石块及建筑垃圾，回填后应分层夯实）
质检机构
验 收 意 见
签 名
工 地
年 月 日
质 检 部
年 月 日
监 理
年 月 日
建设单位
年 月 日