药品质量查询、投诉调查处理表 033
品名/剂型（商品名）：
规格：
生产企业：
批号：
有效期：
查询、投诉人；
购货凭据：
购货日期：
查询、投诉方式及联系方式：
单位：
购货数量：
查询、投诉内容：
查询、投诉受理时的初步处理情况：
记录人及日期：
质量管理人员确认及处理意见：签字及日期：
问题处理或反馈结果：
经办人及日期：
注：查询、投诉人可以是个人，也可以是单位，若是单位，应同时填写联系人姓名。品名不包含剂型的在括号内注明剂型。