附件四：
放射性同位素出口表
申请文号：
受理编号： 批准文号：环辐审〔 〕 号
出口单位填写
单位名称(盖章)： 许可证编号：
通讯地址： 邮编:
经办人： 电话/传真：
放射性同位素用途：
出口理由： □ 销售 □ 到国外使用
□ 废源退回产源国 □ 其他
产源国家：
产源单位名称：
使用国家：
用户名称：
附件： □ 1.出口单位许可证 □ 2.国外用户合法持源文件
□ 3.出口单位和国外用户协议 □ 4.其他
放射源是否返回国内： □ 是 □ 否
放射性同位素清单
序号
核素
出厂日期
出厂活度（贝可）
标号/频次
编码
国家环境保护总局：
□ 同意出口 □ 不同意出口（另附理由）
(盖章)
经办人 日期
填表说明：
1．本申请表一式三份，国务院环境保护主管部门、出口单位、出口单位所在地省级人民政府环境保护主管部门各一份，有效期为6个月。
2．本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖出口单位公章。
3．出口放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；出口非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“出口次数/6个月”。出口放射源时在编码栏填写对应编码。
4．出口活动完成20日内，出口单位应将本表送所在地省级人民政府环境保护主管部门1份。