学员辅导咨询表（小学英语）
学
生
基
本
情
况
学生姓名
性别
年龄
年级
就读学校
住宅电话家长姓名
性别
工作单位
联系方式学
生
自
我
分
析
1．性格特征： □ 内 向 □ 外 向 □ 内外向相结合
2．上课效果： 。
3．作业完成情况： 。
4．预习复习情况； 。
5．喜好科目： 。
题型
成绩1
成绩2
成绩3
成绩4
成绩5
备 注（学科学习状况分析）
听力
完型
语法
阅读
词汇
翻译
作文
总分
排名是否参加过辅导及具体情况：
可以上课时间：
对老师要求：
咨询老师 ： 日期 ： 年 月 日