协 议 书
甲方（用人单位）：
地址：
项目部负责人：
乙方（劳动者）： ， 年 月 日出生， 族
身份证号码：
工人 （以下简称乙方）于2016年1月在工地作业时，意外被路缘石砸伤，造成左脚脚掌骨折。为妥善解决伤者所发生的医疗、生活费用，甲乙双方本着平等协商、互谅互助的原则，依据相关法律规定，经协商达成协议如下，共同遵守：
1、该事故所发生的一切医药费用到本协议签订之日为止，医药费用全部由甲方报销支付，自本协议签订之日起甲方不再接受乙方任何医药及生活、误工等补偿要求。
2、双方经友好协商，同意由甲方一次性支付给乙方人民币 的医疗生活补偿费，自签订本协议之日起三日内付清。
3、协议双方签字后生效。补偿款支付到位后，乙方自行承担今后的医疗费用并就此事件不得再提出任何补偿要求，同时甲方不再承担任何责任或任何可能发生的费用。
4、费用支付后双方不得提请诉讼和其他仲裁。
甲方（项目部）： 乙方（劳动者）：
项目负责人：
班组负责人：
签订日期： 2016年 月 日 签订日期： 2016年 月 日
收 条
本人 因2016年1月在福建博业建设集团有限公司翔安亭洋路市政工程项目部因工受伤，今收到该工程项目部支付给本人工伤赔偿费用共计现金人民币 元（大写： ）。本人于2016年 月 日收到甲方支付的赔偿费，以此为据。
此据
收款人：
2016年 月 日