编号：
发出人员：
发出日期：
信息来源：
责任部门：
不合格(或潜在不合格)事实描述：
签发部门：
签发人： 日期：
影响程度
□ 一般 □ 严重
调查和原因分析：
签发部门：
签发人： 日期：
纠正或预防措施：
计划完成时间：
责任部门：
负责人： 日期： 审批： 日期：
措施实施的结果：
责任部门：
负责人： 日期：
实施效果的评审意见：
评审部门
负责人： 日期：
批准关闭：
结论 : □批准 □不批准
如不批准，请指出新的纠正预防措施#:
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