管道防腐施工检查记录
渝建竣-91
工 程 名 称
施工单位
管线号
规格
数量
（m）
防腐要求
设计厚度
实测厚度
电火花耐压试验
（V）
底层
面层材料名称
层数
材料名称
层数检查
结论
施工单位
技术负责人：
记录人：
年　 月　 日
监理(建设)单位
监理工程师(建设单位代表)：
　
　 年 　月　 日
其它单位
代表：
　
年 　月　 日