费用索赔申请表 编 号 日　期 表B2-12(A13监) 工程名称 　致 工体东车场改造工程 年 月 日 （监理单位）： 根据施工合同第 条款的规定，由于 的原因，我方要求索赔金 额共计人民币（大写） 索赔的详细理由及经过： 元，请批准。 索赔金额的计算： 附件：证明材料 施工单位名称： 项目经理（签字）： 注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 年 月 日 要求索赔金