申请单位：

（盖章）

主管单位：

（盖章）

申请日期：
年月 日

填写说明

许可证申请书中
所有制性质隶属关系——填写国营单位及县、地市、省或部属；集体单位及县、乡镇属。同时填写主管部门名称；
单位计量机构名称——填写申请单位内主管计量工作的机构名称，没有专设机构的也可以注明专职或兼职人员的名字；
生产管理情况——填写有关生产计量器具的部分，其他非计量器具不在内；
申报产品管理情况——要按申请的产品名称（用序号代替）分别填写，留的空白不够，可以加页加盖骑缝章；
产品关键生产设备、计量标准和产品关键检测设备——填写决定产品质量的有关主要生产、计量标准和计量测试设备；
有关证明文件中第一条是指省级以上政府计量行政部门颁发的型式批准证书或样机试验合格证书；
许可证申请书一式填写三份；
填写字迹整齐清楚，模糊和无印章无效。

一、基本情况
申请单位名称
（全称）

所有制性质
及隶属关系

单位地址

负责人姓名

单位计量
计构名称

计量定级
升级等级

联系人

单位电话及
邮政编号

生产管理情况

预计年产量
（台件）
预计年产值
（万元）

职工
总数
其中
计量
人员数

高级
工程师
工程师
助理
工程师
技术员
技师

二、申报项目

序
号
计量器具名称
型号、规格、准确度
备注