文本描述
作者 : 万学红、曾锐
单位 : 四川大学华西医院
第二章
问诊的内容
(一)一般项目
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
(二)主诉
为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
诊断学(第9版)
(三)现病史
病史中的主体部分,它记述病人患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。
1.起病情况与患病的时间
2.主要症状的特点
3.病因与诱因
4.病情的发展与演变
5.伴随病状
6.诊治经过
7.病程中的一般情况
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(四)既往史
病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏等,特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
(五)系统回顾
呼吸系统
循环系统
消化系统
泌尿系统
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血液系统
内分泌及代谢系统
神经系统
肌肉骨骼系统
(六)个人史
1.社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期,应根据考虑的疾病,询问过去某段时间是否去过疫源地。
2.职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。
3.习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量,以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。
4.有无冶游史,是否患过淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。
(七)婚姻史
未婚或已婚,结婚年龄,配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
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