埋地管线(设备、配件)防腐施工质量检查记录 GD3010222 单位(子单位)工程名称 所属子分部(系统)工程名 称 /分项(子系统)工程名 称 相关的施工部位 (层、区、段、房、室) 总承包施工单位 项目负责人 项目负责人 专业承包安装单位 施工执行的技术标准(含 企业的工艺规程、工法 等）名称及编号 与检查项目相关的设计文 件(图)/产品技术文件(图) 的名称及编号 防腐部位/防腐方式/防腐材料/防腐施工方法简介: 防腐施工质量的外观检查及测试记录: 专业工长(施工员)签名 检查测试负责人签名 专业承包安装单位 检查评定结果 项目专业质量检查员(签名): 年 月 日 监理(建设） 单位验收结论 专业监理工程师（签名）： 年 月 日 (建设单位项目专业技术负责人签名): 注:当有必要时，本表的“简介”和“记录”栏可插入示图、照片；如幅面不能容纳(或无法表达清楚),则可随 本表之后作为本表的附件。 22 月 日 月 日 则可随