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危险作业申请表 （作业票）
作业名称
作业单位
（部门）
作业时间
作业地点
作业人
姓名
作业内容
危险作业类型：
□高处作业（超过2米）； □带电、带气、抽（堵）盲板、高温作业；
□配电柜的清扫作业； □要害部位内动火作业；
□大桥给水管线巡检抢维作业； □在较复杂区域的起重吊装、提升吊挂；
□受限空间作业； □其它具有较大风险的作业。
申请单位（部门）控制措施：监护人(签名): 部门负责人（签名）：
年月日 年月日
安委会领导核准意见：负责人（签名）：
年月日
注1、申请单位（部门）控制措施需填写作业危害因素、采取何种安全措施
2、公司级由公司安全生产负责人审批且需指定专人负责安全，二、三级由公司分安全生产负责人审批
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临时用电作业许可证
序号
主要安全措施
确认人签名1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单相和混用线路采用五线制4 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m7 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9 用电设备、线路容量、负荷符合要求
10 其它补充安全措施
危险、有害因素识别：
主管部门：
完工验收： 年 月 日 签名：
注1、申请单位（部门）控制措施需填写作业危害因素、采取何种安全措施
2、公司级由公司安全生产负责人审批且需指定专人负责安全，二、三级由公司分安全生产负责人审批
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设备检修作业许可证
检修设备名称
填写人
作业时间
年 月日至年月日
序号
主要安全措施
确认人签名1 检查使用的检修工具2 切断检修设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁3 设备应经过置换4 所有与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离5 检修人员配备相应的防护用品6 清理检修现场的杂物，保持通道畅通7 作业现场夜间有充足照明8 其他补充安全措施
危险、有害因素识别：
完工验收时间：年 月日
验收人签名：
注1、申请单位（部门）控制措施需填写作业危害因素、采取何种安全措施
2、公司级由公司安全生产负责人审批且需指定专人负责安全，二、三级由公司分安全生产负责人审批