陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
隐蔽工程验收记录
陕 ZTY—0023
工程名称
建设单位
总承包单位名称
项目施工单位名称
项目经理专业分包单位名称
负责人
隐蔽工程名称
工程量
隐蔽工程部位
层、段
注：须图示时，可
另加A4纸附页
轴线范围
其他表达方法
有关隐蔽工程记录
类别
记录表检索号或自制表号
份数
质量评定
检验批记录施工记录其他自制记录表及时隐蔽时施工单位自查结果
及时隐蔽时监理（建设）单位验收结论
下道工序施工前施工单位复查结果
下道工序施工前监理（建设）单位核查结论
施工单位参加人员
监理（建设）单位参加人员
班组长
年 月 日
质检人员
年 月 日
审核人员
年 月 日
专业技术负责人
年 月 日
年 月 日
 施工单位专业技术负责人：
年 月 日
监理工程师（建设单位技术负责人）
年 月 日