混凝土衬砌分项工程质量检验评定表 (编号: ) C-10.11. 合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或允许偏差 检查方法和频率 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定  1 平均、 代表值 合格率 （%） 权值 实得分 1△ 混凝土强度 (MPa) 再合格标准内 按附录D检查  2△ 衬砌厚度（mm） 不小于设计值 激光断面仪或地质雷达:每40m检查一个断面  墙面平整度(mm) 2 2m直尺:每40m每侧检查5处  合 计 外观鉴定 减分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 减分 工程质量等级 得分 基本要求：参见JTG F80/1-2004 10.11.1节 检验： 记录： 复核： 日期：