作者 : 张瑞岩 单位 : 上海交通大学医学院附属瑞金医院 第十二章 主动脉疾病和周围血管病 第一节 主动脉夹层 第二节 闭塞性周围动脉粥样硬化 第三节 静脉血栓症 重点难点 主动脉夹层的分型和临床表现 主动脉夹层的治疗 主动脉夹层的辅助检查、诊断和鉴别诊断 闭塞性周围动脉粥样硬化的病因和临床表现 闭塞性周围动脉粥样硬化的诊断和治疗 主动脉夹层的病因、病理与发病机制 静脉血栓症的病因、临床表现、诊断和治疗 主动脉夹层 第一节 （一）病因：绝大多数是由于主动脉内膜撕裂后血流进入中层 部分病人是由于中层滋养动脉破裂产生血肿后压力过高撕裂内膜 （二）病理变化：遗传或代谢性异常导致的主动脉中层囊样退行性变 一、病因、病理与发病机制 （三）发病机制：高血压是发生主动脉夹层最重要的危险因素 血压变化率（dp／dtmax）增大 动脉粥样硬化和增龄也是主动脉夹层的重要危险因素 先天性因素和医源性损伤 主动脉夹层De Bakey分型 二、De Bakey分型 Ⅰ型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉 Ⅱ型：夹层起源并局限于升主动脉 Ⅲ型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉（Ⅲa，仅累及胸降主动脉；Ⅲb，累及胸、腹主动脉） 三、临床表现 （一）疼痛：最主要和常见表现 （二）血压变化：大多数合并高血压，且两上肢或上下肢血压相差较大 （三）心血管系统：主动脉瓣关闭不全、心肌梗死和心力衰竭；心肌梗死；心脏压塞 （四）脏器或肢体缺血：神经系统缺血系统、四肢缺血症状和内脏缺血 （五）夹层动脉瘤破裂：主动脉夹层动脉瘤可破入左侧胸膜腔引起胸腔积液；也可破入食管、器官内 四、辅助检查 （一）X线胸部平片与心电图：无特异性诊断价值 （二）超声心动图：床旁无创，可能受气体影响而漏诊 （三）主动脉CTA及MRA：均有很高的诊断价值，敏感性与特异性可达98%左右 （四）主动脉DSA：“金标准”，但已为CTA和MRA取代 四、辅助检查 主动脉夹层CTA检查 主动脉夹层MRA检查 五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断： 急起胸背部撕裂样剧痛、伴有虚脱表现 血压下降不明显甚至增高、脉搏速弱甚至消失或两侧不对称 主动脉瓣关闭不全或心脏压塞体征 （二）鉴别诊断： 急性心肌梗死和急性肺栓塞 多系统血管压迫表现的其他疾病 六、治疗 （一）即刻处理：严密监测血流动力学、镇静与镇痛 （二）药物治疗：降压、降低左心室张力和心肌收缩力 （三）介入治疗：腔内隔绝术，疗效优、并发症少 （四）外科手术：治疗基石，疗效确切但死亡率和并发症率高 闭塞性周围动脉粥样硬化 第二节 （一）病因：引起冠状动脉粥样硬化的危险因素通常也会引发本病 冠心病的等危症 （二）病理变化：动脉管腔斑块增厚及狭窄进展 出血或血栓形成和侧支循环建立不足 代偿性血管扩张不良、对血管扩张剂反应减弱 血栓烷、ATⅡ、内皮素等血管收缩因子增多 一、病因、病理与发病机制 三、临床表现 （一）症状：间歇性跛行和静息痛 （二）体征： 狭窄远端的动脉搏动减弱或消失 狭窄部位可闻及收缩期或连续性杂音 患肢温度较低、营养不良、坏疽等 四、辅助检查 （一）踝肱指数：简便易行，可有假阴性 （二）节段血压测量：仅有提示作用 （三）运动平板负荷试验：有利于定量评价病情及治疗干预的效果 （四）多普勒显像：结合超声显像则结果更可靠 （五）磁共振血管造影和CT血管造影：具有确诊价值 （六）动脉造影：直接诊断依据 五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断： 病人有典型间歇性跛行或静息痛的症状 结合辅助检查 （二）鉴别诊断： 多发性大动脉炎 血栓栓塞性脉管炎（Buerger病） 可引起假性跛行的其他疾病 六、治疗 （一）内科治疗：步行锻炼、抗血小板治疗、应用血管扩张剂 （二）血运重建：介入治疗、外科治疗 静脉血栓症 第三节 （一）病因与病理：绝大多数是由于血液淤滞及高凝状态所引起 （二）临床表现：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转 一、深静脉血栓 （三）诊断：超声敏感性及准确性较高，是DVT诊断的首选方法 （四）治疗：抗凝治疗，重在预防 二、浅静脉血栓 本症是血栓性浅静脉炎的主要临床表现，在曲张的静脉中也常可发生。游走性浅静脉血栓往往是恶性肿瘤的征象，也可见于脉管炎如闭塞性血栓性脉管炎。本症的诊断较容易：沿静脉走向部位疼痛、发红局部有条索样或结节状压痛区。治疗多采取保守支持治疗。 1.主动脉夹层急性起病，如不及时诊治死亡率高 2.主动脉夹层的基本病因是主动脉中层结构破坏 3.主动脉夹层根据分型不同所采取的治疗方式也不同 4.主动脉夹层可有多系统压迫表现 5.主动脉CTA及MRA、主动脉DSA是诊断主动脉夹层的主要方法 6.主动脉夹层治疗包括即刻处理、药物治疗、介入治疗和外科手术治疗 7.周围动脉粥样硬化是冠心病等危症，下肢受累多见，表现为间歇性跛行和静息痛 8.动脉CTA和MRA对诊断周围动脉粥样硬化具有确诊价值 9.静脉血栓症重在预防，可用抗凝治疗