作者 : 段涛 单位 : 同济大学 第十章 胎儿异常与多胎妊娠 掌握胎儿生长受限的概念； 掌握巨大胎儿的概念； 掌握死胎的定义及处理； 掌握胎儿窘迫的诊断及治疗原则； 掌握双胎妊娠的分娩期处理原则。 熟悉胎儿生长受限病因、诊断及处理； 熟悉严重出生缺陷的类型及处理； 熟悉巨大胎儿的处理； 熟悉单绒双胎的特殊并发症； 熟悉双胎输血综合征的定义。 了解胎儿生长受限的预防； 了解巨大胎儿对母儿的影响； 了解双胎输血综合征的分期。 出生缺陷 第一节 妊娠16～24周应诊断的致命出生缺陷包括: 无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、严重的胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。 妇产科学（第9版） 一 、应诊断的严重出生缺陷 （一）无脑儿 1. 超声检查诊断准确率高。 2. 一经确诊应终止妊娠。 二、严重出生缺陷的诊断和处理 （二）严重开放性脊柱裂 1. 隐形脊柱裂在产前超声检查中常难发现。较大的脊柱裂产前超声检出率高。 2. 无症状的隐性脊柱裂无需治疗。未经治疗的显性脊柱裂患儿的死亡率及病残率均较高，部分显性脊柱裂可通过开放性手术改善预后，需多学科会诊咨询。 妇产科学（第9版） 无脑儿 严重开放性脊柱裂 （三）严重的脑积水和水脑 1. 严重的脑积水及水脑产前超声检查易发现。 2. 预后主要取决于病因及有无基因突变和合并的其他结构异常。轻度脑积水大部分无神经功能缺陷，严重脑积水产生神经功能缺陷的概率增高。 3. 有生机儿前诊断严重脑积水及水脑，应建议终止妊娠。 （四）单心房单心室 1. 在超声检查声像图仅见一个心房、一个房室瓣及一个心室。 2. 有生机儿前诊断单心房单心室畸形，应建议终止妊娠。 妇产科学（第9版） （五）严重腹壁裂 1. 超声检查可见胎儿腹腔空虚，胃、肠等内脏器官漂浮在羊水中，表面无膜覆盖。 2. 孕期应严密随访羊水量、有无肠梗阻表现及胎儿生长发育。 3. 如继续妊娠，建议多学科会诊评估，制定产前产后的一体化管理策略。 （六）致死性侏儒 1. 超声检查可见胎儿长骨呈“电话听筒”样表现，尤以股骨和肱骨更明显。 2. 一旦发现致死性侏儒，应尽早终止妊娠。 妇产科学（第9版） 胎儿生长受限 第二节 一、定义 1. 小于孕龄儿：出生体重低于同胎龄体重第10百分位数的新生儿。 2. 胎儿生长受限：指胎儿应有的生长潜力受损，估测的胎儿体重小于同孕龄第10百分位的SGA。 3. 严重的FGR：估测的胎儿体重小于同孕龄第3百分位。 4. 低出生体重儿：胎儿出生时的体重小于2500g。 妇产科学（第9版） 二、病因 1. 母体因素：营养因素、妊娠并发症与合并症等因素。 2. 胎儿因素：调节胎儿生长的物质在脐血中降低、宫内感染、胎儿基因或染色体异常、结构异常。 3. 胎盘因素：帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘等。 4. 脐带因素：单脐动脉、脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。　 妇产科学（第9版） 三、诊断 应基于准确核对孕周，包括核实母亲月经史、相关的辅助生殖技术的信息，以及早孕或中孕早期的超声检查。 1. 临床指标　 测量子宫底高度，可用于低危人群的筛查。子宫底高度连续3周测量第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达13%~86%。 2. 辅助检查 超声监测胎儿生长，彩色多普勒超声检查脐动脉血流，抗心磷脂抗体与部分FGR的发生有关。 妇产科学（第9版） 四、处理 （一）寻找病因 及早发现、监测有无合并妊娠期高血压疾病。 TORCH感染检查、抗磷脂抗体测定。 吸烟孕妇戒烟。 超声检查排除胎儿结构异常。 必要时进行胎儿细胞及分子遗传学检测。 妇产科学（第9版） （二）治疗 治疗原则：积极寻找病因，改善胎盘循环，加强胎儿监测、适时终止妊娠。 1. 一般治疗：目前缺乏充分的证据支持卧床休息、常规吸氧、增加饮食对治疗FGR有效。 2. 药物治疗：尚未证实补充孕激素、静脉补充营养和注射低分子肝素对治疗FGR有效。 3. 胎儿健康状况监测：FGR一经诊断即应开始严密监测。理想的FGR监测方案是综合应用超声检查、多普勒血流、羊水量、胎心监护、生物物理评分和胎儿生长监测方法，全面评估监测FGR胎儿。 妇产科学（第9版） （三）产科处理 1. 继续妊娠指征 胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下妊娠至38~39周，但不应超过预产期。 2. 终止妊娠指征 必须综合考虑FGR的病因、监测指标异常情况、孕周和新生儿重症监护的技术水平。 若出现脐动脉舒张末期血流消失，可期待至≥34周终止妊娠； 出现脐动脉舒张末期血流倒置，则考虑期待至≥32周终止妊娠。 若32周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置，合并静脉导管血流异常，综合考虑孕周、新生儿重症监护水平，完成促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠。 妇产科学（第9版） 2. 终止妊娠指征 孕周未达32周者，使用硫酸镁保护胎儿神经系统。 若孕周未达34周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠，如果新生儿重症监护技术水平不足，应鼓励宫内转运。 3. 分娩方式选择 FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。 妇产科学（第9版） 五、预防 1. 对于有胎盘血流灌注不足疾病史（如FGR、子痫前期）的孕妇，可以从妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林（75mg/d）直至36周。 2. 存在≥2项高危因素的孕妇，也可建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防，其中高危因素包括：肥胖、年龄＞40岁、孕前高血压、孕前糖尿病（Ⅰ型或Ⅱ型）、辅助生殖技术受孕史、多胎妊娠、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史。 3. 因母体因素引起的FGR，应积极治疗原发病，如戒除烟酒、毒品等，使FGR风险降到最低。 妇产科学（第9版）